室性早搏?室内差异性传导?

边**望

患者,女性,56岁,冠心病病史,觉胸闷心悸来诊.

鑫***垚

在12导联心电图上,提前出现的QRS波群主要有三种形态,近似正常\不完右\完右.随RR`间期的提前量的改变,其畸形程度随之改变.其前可见P`波重叠在T波上不同位置.P`R间期明显长于窦性下传的PR间期.用一句时髦的术语讲,就是"干扰":lol: :lol: :lol: 土点的术语就是心室内差异性传导简称差传.:L :L :L

1  在长Ⅱ导联可以看到一个有趣的现象.如果没有12导心电图作对比,那么在Ⅱ导早搏的QRS波后,可见一切迹,判断为P`波重叠在QRS波降支,并随QRS波越提前,其后的切迹愈加明显.可以诊断为成对的房性早搏伴未下传和差传.
2  仔细观察12导联心电图会发现,随束支的加重,切迹愈明显.那么该切迹是P`波还是束支阻滞所致?

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3 本图的关键所在,如上图红框.为何在切迹最明显的三处后面紧跟一正常的QRS波群,其前除切迹外再无明显P`波.用交界性早搏很难解释.如果从切迹处测量P`R间期为0.44s,还算有关系.
   则可诊断为成对房性早搏.

    不知楼主有没有上图画红框处同步12导联记录的心电图,作为对比.可以更好的观测TP段中是不是还有其他的P`波.

诊断:1  窦性心律
    2  房性早搏伴不完全性房室结合心室内右束支干扰:P         
    3  成对房性早搏?

a****6

呵呵，楼上的分析好想详细

w****1

1 窦性心动过速
2 II度AVB
3 II度窦房阻滞
4 阿什曼现象

S****n

患者心房率平均为148次/分。部分P波落在T波正顶峰处难分辨。由于心房率在140——150次/分的文氏点上，这个图不宜诊断房室传导阻滞。但这个图有P-R逐渐延长与P波脱漏，所以我的诊断是：1、窦性心动过速。2、文氏型（2：1至4：3）房室传导，伴室内差异传导。

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[ 本帖最后由 Shanyangchen 于 2008-3-9 12:24 编辑 ]

t*g

感谢楼上朋友的精彩解答，我的看法如下：

三分图结合者看：
心律75次每分，窦速诊断不符

如图分析如下标注：
心电图诊断：
窦性心律
频发房早，二联律，室内差异性传导
间位性房早，干扰性P-R间期延长。

鑫***垚

仔细拜读了5\6楼的诊断,不论是窦P还是房P,至少二位认为T波中隐藏有心房波.起初我也考虑T波中隐藏有心房波,但有几个问题不能解释,所以才认为QRS后的切迹才是心房波.还望两位给予解答.谢谢!
1     长Ⅱ各心房波清晰可辩.典型窦P和P波重叠在T波上大家都没有意见.问题是对第三个P波藏在那里?第一个窦P后T波,由于P波的提前程度不一,导致T波形态不同.而所有的第二个T波无论从形态,大小,光滑度,均无区别,难道隐藏的心房波,个个都准确无误的落在T波的同一位置?太过巧合了.
2    右束支阻滞图形在指向左侧导联应该可见宽而浅的S波,本图无论如何也看不见S波,怎么解释.会不会是QRS波降支的P`波干扰了S波.
3    Ⅱ导联指向左下,右束支阻滞主要影响其S波,导致S波变宽,而本图主要影响R波,切所谓的R`波,会不会是P`波?

[ 本帖最后由 鑫淼森焱垚 于 2008-3-9 20:06 编辑 ]

S****n

我的进一步分析如图：

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w****1

不知道怎么直接发图片

t*g

请看图中标示：

红点---窦性P，
兰点--房性P，和T波有不同的重叠。
绿点--房早的T波，其中没有心房波融于其中。
粉点--正常T波，

w****1

画的不怎么准确,表达个意思

t*g

如果心律150次的话，如此快的心律，p-p间距相差大于0.04秒了。

鑫***垚

可能是上面我叙述不够清楚,所以两位有点误解.

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红点所标为单纯的P波,黑点为P与T重叠,诊两种大家都可以很清楚分辨的.主要是画红圈处的T波之间作对比,而不是把黑点与红圈的T波作对比.也不是与画蓝圈处对比.因为蓝圈前的QRS的阻滞成分就最严重,其T波改变也是情理之中.
画红圈的T波如果有P重叠在上面,其表现就会和画黑点的T波有类似改变.为什么画红圈的T波在形态\大小\光滑度均无明显差别呢?

t*g

我的观点是

红圈中没有重叠P或P'波，只是T波而已。
兰圈中隐藏着窦性P波，兰圈中的P波的高度较高。

这份图唯一遗憾的是没有同步12导联，可以参考V1导联

不知道我的观点叙述清楚没有？

鑫***垚

蓝圈前的QRS的阻滞成分就最严重,其T波改变也是情理之中.并且三个T波形态也无差别,T波也未见切迹.
我也在努力寻找P波,经过鉴别和排除,很不情愿,也不愿相信QRS降支的切迹就是P`波.,但是最终不得不............:Q 承认那就是P波.如果T波中都没有P波,后面的三个紧跟的QRS-T波群不好解释.

如果有12导同步就好了.

[ 本帖最后由 鑫淼森焱垚 于 2008-3-9 23:19 编辑 ]

t*g

原帖由 鑫淼森焱垚 于 2008-3-9 22:40 发表

                               
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蓝圈前的QRS的阻滞成分就最严重,其T波改变也是情理之中.

您说的也可以理解，

我们主要是想把心电图如何解释清楚，我只是说出我的解释观点，希望和大家探讨！

鑫***垚

原帖由 trg 于 2008-3-9 23:09 发表

                               
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您说的也可以理解，

我们主要是想把心电图如何解释清楚，我只是说出我的解释观点，希望和大家探讨！

不错,分析一分图的思路是最重要的,对与错再其次.欢迎大家参与讨论.:handshake :handshake :handshake

S****n

再画清楚一些。
窦速文氏性传导

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t*g

现在看来，有两种观点，一种是认为有房性早搏，另一种认为窦速，文氏性传导

我们现在避开II导联，看看V1导联，希望画出梯形图来解释说明产生下列QRS的四种形态的原因

我的观点，前面已经叙述
3，5，7，10，12-------正常下传
2，9----------------------正常下传但被房早造成P-R间期延长
1，6，8-----------------房早伴室内差异性传导 程度重
4，11---------------------房早伴室内差异性传导 程度轻

边**望

谢谢各位老师的精彩发言,老实说这份图真搞得我头晕眼花的,现在把12导同步的图发上来(每图最后的一个QRS波为下一份图的第一个QRS)
期待各位老师更精彩的发言!!!!!:handshake :handshake

鑫***垚

从Ⅰ导联来看,每个T波中确实存在P波,为3:2下传.
拒绝温柔认为是房速.其实是窦速或房速已经不重要了,主要是大家对T波中隐藏的P波感兴趣.
主要是楼主最初发的导联没有同步12导联描记,导致大家的争论.如果楼主早把12导发上来,我想大家也就不会有有如此争论了.
从另一个方面,也就说明,各位战友在发图时,如果有12导联同步记录,不要发单导联的心电图.以有利分析心律失常.
谢谢山羊\冬秋及拒绝温柔的解答.谢谢!!!
至于楼主的问题是否差传,我想楼主应该也很清楚了吧.
谢谢各位!!!

[ 本帖最后由 鑫淼森焱垚 于 2008-3-10 21:06 编辑 ]

边**望

最初发的图有同步12导联描记的呀!:handshake

掠*

精彩，学习了！

t*g

楼主，有没有心律减慢后的心电图。

如果窦速或房速的话，我比较支持wck20082001 的诊断，右束支3：2阻滞，左束支3：1阻滞，同意有窦房阻滞。

但有几点说服不了自己。如图

所以，如果有心律减慢后的图，就更好了

鑫***垚

原帖由 trg 于 2008-3-12 21:49 发表

                               
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楼主，有没有心律减慢后的心电图。

如果窦速或房速的话，我比较支持wck20082001 的诊断，右束支3：2阻滞，左束支3：1阻滞，同意有窦房阻滞。

但有几点说服不了自己。如图

所以，如果有心律减慢后的图， ...

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t*g

我在24楼图中所画
怎么解释呢？

画框中无P'波的p-p间距小于2PP间距，如何解释？

现在大家都认为心房率150次，如果窦速，可以解释方框中无P波，如果房速可以写出伴有传出阻滞，但能解释方框中无P波吗？

欢迎大家给出本图梯形图的具体解释。

S****n

我的解释如图：

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t*g

大家对T波中隐藏P波已经形成共识

山羊老师所说前红框中T中有P，但其前后PP间距小于其他的2PP，且明显的T波较其他的低。如何解释？

可惜没有心律减慢后的心电图。。。

边**望

病人今天来复查了,心电图示:交界性逸搏心律,心律约50次/分,未见有P波

扫描仪坏了,呜呼:'( :'( :'( :'( :'(

边**望

今天上午患者再来复诊的图