第六版乳腺癌TNM分期的剖析

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一.乳腺癌分期的历史回顾
对乳腺癌分期已有一百年历史。起初，外科医生根据手术是否可行将乳腺癌患者分为两组：可手术乳腺癌（operable）和不可手术乳腺癌（inoperable）。然而，手术是否可行也依患者具体状况、医生的经验和感觉而大相径庭。以下为不同时期的乳腺癌分期系统。
1.Steinthal Groupings
根据上述临床经验，Steinthal（1905年）将乳腺癌患者分为三组：Group1：肿瘤体积不大于李子大小，未浸及皮肤，无腋淋巴结肿大。
Group2：肿瘤与皮肤粘连，有明显肿大腋淋巴结。
Group3：肿瘤占据绝大部分**，浸及皮肤，通常腋淋巴结受浸。
Steinthal建议Group1和Group2为可手术病例，而Group3为不可手术病例。当时这一分期在德国等地区被采用。
2.Clinical Index of Malignancy
1928年，Lee和Stubenbord根据肿瘤解剖学范围、患者年龄以及肿瘤生长速度提出另外一种分期方法，但该种方法未被广泛认同。
3.The Manchester System
1940年，英格兰Manchester的Christie Hospital和Holt Radium Institute 。该分期将乳腺癌分为Ⅳ期。
4.The Portmann Classification
1943年，Portmann提出另外一种乳腺癌Ⅳ期分期方法。
5.The Columbia Clinical Classification
1943年，Haagensen和Stour通过对1915年－1935年在Columbia Presbyterian Medical Center in New York City的 568例经历根治性手术乳腺癌患者观察研究，提出该分期。在一段时期内，该分期曾被广泛接受。但该分期缺点之一是忽略了疾病早期阶段肿瘤大小对预后的影响。
6.The TNM Classification
1954年，International Union Against Cancer（UICC） 组织发起旨在制定一个较完善的、在世界范围内得到广泛认同的肿瘤分期系统。法国Denoix发明的基于对primary tumor(T)、regional lymph nodes(N)和distant metastases(M)描述的分期系统，被UICC所采纳。
1962年，AJCC（American Joint Committee on Cancer）接受该分期系统。
1972年，UICC和AJCC联合制定第二版TNM 分期手册。
1977年，UICC和AJCC联合制定第三版TNM 分期手册。
1987年，UICC和AJCC联合制定第四版TNM 分期手册。
1997年，UICC和AJCC联合制定第五版TNM 分期手册。
2002年，UICC和AJCC联合制定第六版TNM 分期手册，于2003年1月1日正式启用。

二.肿瘤分期的意义
1.记录病变解剖学范围。
2.制定个体化综合治疗方案重要依据。
3.评估疗效和预后。
4.便于医疗信息的交流。

三.TNM分期原则
1.需经病理学确诊后，方可进行TNM分期。
2.TNM分期类型
包含四种类型。
（1）临床TNM分期，cTNM
治疗开始之前，根据体格检查、影像学检查等进行的分期。
（2）病理TNM分期，pTNM
依据手术中的发现已及病理检查结果，对疾病进行的病例分期。
（3）再次治疗TNM分期 ，rTNM
初次治疗后，经历无病生存、疾病复发需再次接受治疗时，对病人进行的分期。
（4）尸检TNM分期，aTNM
病人死亡后，依据尸体解剖结果，对肿瘤进行的TNM分期。
（5）当一个器官存在多个病灶时，则取最高级别T的病灶作为分期的依据，并注明多发及病灶的数目，如T1(m)或T1(3)。

四.新版TNM分期变化
第六版TNM分期与前一版本变化之处主要表现在如下8个方面：
1.微转移与孤立肿瘤细胞区别
在第五版TNM分期中，淋巴结微转移定义为转移灶最大径不大于2mm，但并未提出低限；而在第六版TNM分期中，微转移定义微转移灶直径在0.2-2mm之间。如果微转移阳性，则记录为pN1mi。
孤立肿瘤细胞定义为病灶直径小于0.2mm的单个肿瘤细胞或细胞团，通常无恶性表型。近十几年来免疫组化和分子生物技术的长足发展，已使孤立肿瘤细胞的检出成为可能。无论孤立肿瘤细胞检出阳性或阴性与否，均视为pN0。但在记录时应有所区别，其阴性和阳性记录为pN0(i-)、pN0(i+)、pN0(mol-)、pN0(mol+)。
2.应用标识符来注明①是否行前哨淋巴结腋淋巴结活检；②孤立淋巴结检测方法，如免疫组化或分子学检测技术。
3.淋巴结状况分类主要依据受浸及淋巴结的数目。
4.内乳前哨淋巴结活检镜下阳性而无临床明显转移，归类为N1。
5.内乳淋巴结临床明显转移而腋淋巴结转移阴性，归类为N2。
6.下列情形之一者归类为N3：①腋淋巴结转移数目≥1，同时伴临床明显的同侧内乳淋巴结转移。②腋巴结转移数目≥3，同时伴同侧内乳前哨淋巴结活检镜下转移阳性。
7.锁骨下淋巴结合／或锁骨上淋巴结受累均归类为N3。
8.新增加了ⅢC期，任何T+N3当属此期。

五.TNM分期中的有关概念
1.
区域淋巴结
指同侧腋淋巴结、同侧内乳淋巴结合同侧锁骨上淋巴结。
（1）同侧腋淋巴结：胸肌间(Rotter)淋巴结合沿腋静脉及其属支分布的淋巴结，可分为腋下群（levelⅠ）腋中群（levelⅡ）和腋上群（levelⅢ）三级。
（2）内乳淋巴结：沿胸内筋膜胸骨缘肋间隙中的淋巴结。
（3）锁骨上淋巴结：位于锁骨上窝，由锁骨、锁骨下静脉、颈内静脉角、肩胛舌骨肌及其肌腱包绕。
2.
**内淋巴结归类为腋淋巴结。
3.
原发肿瘤直接侵犯至淋巴结归类为淋巴结转移。
4.
除区域淋巴结以外的淋巴结转移均为远处转移。

六.乳腺癌分期展望
乳腺癌TNM分期系统在其不断发展和完善中走过了50余年的历程，它对于人类乳腺癌病情的评估、预后的预测、个体化综合治疗方案的制定以及信息的交流作出了不可磨灭的贡献。然而，人们在与肿瘤抗争中也发现其诸多的缺陷，其中之一即为用时间依赖性变量去反映疾病的分期。譬如，一倍增时间较短的小肿瘤，按现行的分期系统理所当然被视为早期，但其预后明显差于倍增时间较长的大肿瘤。人们逐渐认识到，传统解剖学因子并不能比较全面地揭示肿瘤的播散状况和肿瘤的异质性，将其结合某些生物学标记物（如ER、PR、C-erbB-2等）却可明显地提高预后评估的质量。相信在不远的将来，人们会在循证医学指导下制定出较全面反应肿瘤生物学行为的新的TNM分期系统。

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