普通***组织病理学检查常规－HE常规

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转自 联合病理网
一、申请单和标本的验收
                  1、病理科应有专人验收普通***组织病理学检查(常规活检)申请单和送检的标本。
                  ⑴患者的申请单和标本必须同时接收并且对应无误。
                  ⑵认真核对每例申请单与送检标本及其标志(联号条或其他写明患者姓名、送检单位和送检日期等的标记)是否一致；对于送检的微小标本，必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量。发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。
                  ⑶认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上。
                  ⑷认真查阅申请单的各项目是否填写清楚，包括：①患者基本情况[姓名、性别、年龄、送检单位(医院、科室)、床位、门诊号／住院号、送检日期、取材部位、标本数量等]；②患者临床情况[病史(症状和体征)、化验／影像学检查结果、手术(包括内镜检查)所见、既往病理学检查情况(包括原病理号和诊断)和临床诊断等]。
                  ⑸在申请单上详细记录患者或患方有关人员的明确地址、邮编及***，以便必要时进行联络，并有助于随访患者。
                  2、验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。
                  3、下列情况的申请单和标本不予接收。病理科不能接收的申请单和标本一律当即退回，不予存放。
                    a申请单与相关标本未同时送达病理科。
                    b申请单中填写的内容与送检标本不符合。
                    c标本上无有关患者姓名、科室等标志。
                  d申请单内填写的字迹潦草不清。
                  e申请单中漏填重要项目。
                   f标本严重自溶、**、干涸等。
                   g标本过小，不能或难以制做切片。
                    h其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。
                  4、临床医师采取的标本应尽快置放于盛有固定液(4％中性甲醛，即10%福尔马林)的容器内，固定液至少为标本体积的5倍。对于需要做特殊项目检查(如微生物、电镜、免疫组织化学、分子生物学等)的标本，应按相关的技术要固定或预处理。
                  5、病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。
                  
                  二、申请单和标本的编号、登记
                  ⑴病理科验收入员应在已验收的申请单上注明验收日期，及时、准确编号（病理号)，并逐项录入活检标本登记簿或计算机内。严防病理号的错编、错登。
                  ⑵标本的病理号可按年编序，或连续性(不分年度)编序。
                  ⑶同一病例同一次的申请单、活检标本登记簿(包括计算机录入)、放的容器、组织的石蜡包埋块(简称蜡块)及其切片等的病理号必须完全一致。
                  ⑷病理科应建立验收入员与组织取材人员之间申请单和标本的交接制度。
                  ⑸在病理科内移送标本时，必须确保安全，严防放置标本的容器倾覆、标本的散乱、缺失等。
                  
                  三、标本的预处理
                     
                  标本验收入员对已验收的标本酌情更换适宜的容器，补充足量的固定液。对于体积大的标本，值班取材的病理医师在不影响主要病灶定位的情况下，及时、规范地予以剖开，以便充分固定。
                  
                  四、标本的巨检、组织学取材和记录
                  对于核验无误的标本，应按照下列程序进行操作：
                  ① 肉眼检查标本；
                  ①     切取组织块(简称取材)；
                  ②     将巨检和取材情况记录于活检记录单上(活检记录单印于活检申请单的背面)。巨检和取材的技术操作参见有关部分。
                  
                  五、组织切片制备的基本要求
                  1.       组织制片过程中，应确保切片号与蜡块号一致。
                  2.       制片工作一般应在取材后2个工作日内完成(不含需要脱钙、脱脂处理的标本)。
                  3.      
                  制片完成后，技术人员应检查制片质量，并加贴标有本病理科病理号的标签。常规石蜡包埋一HE染色片的优良率(甲、乙级切片所占的比例)≥90%，优级率(甲级切片所占的比例)≥35％。不合格切片应立即重做。切片质量的基本标准参见表：
                  4.       制片过程发生意外情况时，有关技术人员和技术室负责人应及时向病理科主任报告，并积极设法予以补救。
                  5.      
                  制片完成后，技术人员应将所制切片与其相应的活检申请单/活检记录单、取材工作单等进行认真核对，确认无误后，将切片连同相关的活检申请单/活检记录单、取材工作单等一并移交给病理医师。双方经核对无误后，办理移交签字手续。
                  6.       常规活检组织切片制备技术的基本要求参见技术规范内容。
六、组织切片的光学显微镜检查和病理学诊断
                  ㈠初检病理医师 应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。
                  1.       应认真阅读申请单提供的各项资料，必要时(尤其是疑难病例)，应向有关临床医师了解更多的临床信息。
                  2.       应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的描述。
                  3.      
                  应了解患者既往病理学检查情况(包括切片的病理学诊断和有关文字记录)，包括：①本病理科既往受理者，必须及时调阅相关切片等病理学检查资料；②非本病理科既往受理者，应积极协助患者从有关病理科商借相关切片等病理学检查资料参阅。
                  4.       应在活检记录单上签署“医嘱”，告知技术人员进行必要的深切片、连切片、特殊染色和其他相关技术检测。
                  5.       应全面、细致地阅片，注意各种有意义的病变。
                     
                  ㈡主检病理医师
                  1、主检病理医师对难以明确诊断的病例要做进一步的处理。
                  ①必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。
                  ②提请科内上级医师会诊或进行科内读片讨论(会诊)。
                  ③与有关临床医师进行临床-病理会诊。
                  ④必要时约见患者(尤其门诊患者)或患者亲属(或其他患方相关人员)，了解病情，说明病理学诊断的疑难情况和延期签发病理学诊断报告书的原因等。
                  ⑤于签发病理学诊断报告书前进行科外病理会诊(诊断报告前病理会诊)，应将各方面会诊意见的原件(或复印件)作为档案资料贴附于有关患者的活检记录单中备查。
                  ⑥必要时，建议临床医师重复活检，或密切随查。
                  2、主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，做出病理学诊断或提出病理学诊断意见(意向)，清楚地书写于活检记录单的有关栏目中，并亲笔签名。各方会诊意见不一致、难以明确诊断时，主检医师可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。
                  3、对打印的病理学诊断报告书，主检病理医师应与活检记录单上的诊断文字进行核对，并亲笔签名(参见本节下文“八、病理学诊断报告书及其签发)
                  
                  七、相关诊断技术的选用
                     
                  病理医师可借助于组织化学染色(包括特殊染色)、免疫组织化学染色、电子显微镜技术、分子生物学技术、流式细胞技术等相关诊断技术检查提供的佐证，对某些病例(尤其是疑难病例)进行病理学诊断(具体内容参见第5章)。
                  
                  八、病理学诊断报告书及其签发
                  (一)病理学诊断表述的基本类型
                  I类：即能明确肯定病变部位及疾病的诊断。
                  Ⅱ类：即不能完全肯定的或有所保留的诊断。一般是由于病变不够典型，性质难定，或虽确定为恶性，但其组织来源难定。这种报告常在诊断前冠以“考虑为”、“倾向于”及“疑为”。
                  Ⅲ类：即描述性诊断。检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病(即不能做出I类或II类病理学诊断)，只能进行病变的形态描述。
                  Ⅳ类：即阴性病理诊断。送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受挤压、烧灼、干涸等，无法做出病理学诊断。
                  (二)病理学诊断报告书的基本内容
                  1．患者的基本情况，包括病理号、姓名、性别、年龄、送检医院或科室门诊)、住院号或门诊号、送检和收验日期等。
                  2．巨检病变和镜下病变要点描述(一般性病变和细小标本可酌情省略)。
                  3．与病理学诊断相关技术的检查结果。
                  4．病理学诊断的表述，参见上文“(一)病理学诊断表述的基本类型”。
                  5．对于疑难病例或做出Ⅱ、Ⅲ类病理学诊断的病例，可酌情就病理学诊断及其相关问题附加：①建议(例如进行其他有关检查、再做活检、科外病理会诊、密切随诊或随访等)；②注释和(或)讨论。
                  6．经过本病理科和(或)科外病理会诊的病例，可将各方病理会诊意见列于该例患者的病理学诊断报告书中。
                  (三)病理学诊断报告书的书写要求
                  1．病理学诊断报告书的文字表述力求严谨、恰当、精练，条理和层次清楚。
                  2．病理学诊断报告书应为一式二份，一份交予送检方，另一份随同患者的病检查申请单和病理学检查记录单一并存档。主检病理医师必须在每一份病理断报告书上签名，不能以个人***代替签名，不能由他人代为签名。主检病理签名的字迹应能辨认。
                  3．手书的病理学诊断报告书必须二联复写，必须文字规范、字迹清楚，不得潦套改。
                  4．手书和计算机打印的病理学诊断报告书中的关键性文字，例如“癌”、“瘤”、“阳性”、“阴性”和数字等，要认真核对，不得有误。
                  5．计算机打印的图文病理学诊断报告书提供的病变图像要准确，具有典型（代表）性，放大倍数适当。
                  6．患者的基本情况项目必须严格按照送检临床医师填写的文字抄写或用计算机输录于病理学诊断报告书中，并认真核查无误，签发报告书的病理医师和病理科的其他人员都不得改动。
                  7．病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。
                  （四）病理学诊断报告书的发送
                  1．病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。
                  2．由于某些原因(包括深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等)延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或书面形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。
                  3．病理科应有专人发送病理学诊断报告书。住院患者的病理学诊断报告书应发送至有关临床科室。病理科所在医院门诊患者和院外患者病理学诊断报告书发送至商定地点或自取。
                  4．病理学诊断报告书的经收入员(包括患方人员)必须履行签收手续。
                  5．病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发；必要时，经病理科主任同意可以抄件形式补发。

j****5

很好的资料。多谢搂主！