病理生理基础

z****b

病理生理基础第三章        水、电解质代谢紊乱

第一节 水、钠代谢障碍
★基本知识
1．细胞内液的定义：分布于细胞内的液体，其容量与成分影响细胞的代谢和功能。
2．细胞外液的定义：分布于细胞外的液体，由组织间液和血浆组成。是沟通组织和细胞之间和机体与外环境之间的媒介。
3．体液的容量和分布：成人体液总量占体重60%，其中细胞内液40%，细胞外液20%（其中血浆占体重5%）
4．体液的电解质成分：细胞外液中阳离子主要是Na+、K+、Ca2+，阴离子只要是Cl-、HCO3-、HPO42- ；细胞内液中阳离子主要是Na+、K+、Ca2+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质。
5．渗透压的正常值：血浆渗透压280~310mmol/L，高于此为高渗，低于此为低渗。
6．水通道蛋白意义：一组构成水通道与水通道有关的细胞膜转运蛋白。
7．水钠代谢障碍的分类
  （1）低钠血症：含低容量性低钠血症、高容量性低钠血症、等容量性低钠血症。
  （2）高纳血症：含低容量性高纳血症、高容量性高纳血症、等容量性高纳血症。
  （3）正常血纳性水过多，水肿。
8．水肿的定义：过多的液体在组织间隙或体腔内聚集。水肿发生于体腔内称为积液。
★基本理论
1．细胞外液容量和渗透压调节机制：其相对稳定是通过神经-内分泌系统的调节实现的。当水分不足或渗透压增高时，**下丘脑的视上核渗透压感受器和口渴中枢，引起饮水，同时抑制醛固酮分泌。分之则相反。
2．水肿的发生机制
  （1）血管内外液体交换失衡：毛细血管液体静压声高，血浆胶体渗透压下降，微血管壁通透性增加，淋巴回流受阻。
  （2）体内外液体交换失衡：肾小球滤过率下降，近曲小管、远曲小管和[根据相关法规进行屏蔽]管重吸收水纳增多，引起水钠潴留。
★基本技能
1．机体排出水分的四个途径：消化道（粪）、皮肤（汗）、肺（呼吸蒸发）、肾（尿）。
2．水肿的特点
  （1）水肿液的性状：根据蛋白含量不同可分为漏出液与渗出液。
  （2）水肿的器官及组织分布特点：不同类型水肿表现形式不同。
★综合评判
1．水的生理作用
  （1）促进物质代谢。
  （2）调节体温。
  （3）润滑作用。
  （4）是组织器官的成分。
2．无机电解质的主要功能
  （1）维持体液的渗透平衡和酸碱平衡。
  （2）维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，并参与其动作电位形成。
  （3）参与新陈代谢和生理功能活动。
3．心房钠肽的功能
  （1）减少肾素分泌
  （2）抑制醛固酮分泌。
  （3）对抗血管紧张素的缩血管反应。
  （4）拮抗醛固酮的滞纳作用。
4．低钠血症的三种情况比较
  （1）低容量年个 低钠血症（低渗性脱水）
      1）概念：失纳多于失水，血清纳浓度<130mmol/L，血浆渗透压<280mmol/L伴细胞外液含量减少。
      2）原因与机制：肾内、肾外丢失大量液体或液体聚集在“第三间隙”
      3）对机体的影响：易休克；无口渴感；明显失水体征；经肾失纳者，尿纳增多，肾外因素所致者，尿纳减少。
  （2）高容量性低钠血症（水中毒）
      1）概念：水摄入过多，潴留体内，血清纳浓度<130mmol/L，血浆渗透压<280mmol/L，但体纳总量正常或增多。
      2）原因与机制：急性肾功能不全且输液不当。
      3）对机体的影响：血液稀释；细胞内水肿；出现中枢神经系统症状；尿量增加，尿比重下降。
  （3）等容量性低钠血症
      1）概念：血清纳浓度<130mmol/L，血浆渗透压<280mmol/L，一般不伴有血容量的明显改变。
      2）原因与机制：血管升压素（ADH）分泌异常综合症
      3）对机体的影响：严重者可引起一系列神经中枢系统功能障碍。
5．高纳血症三种情况的比较
  （1）低容量性高纳血症（高渗性脱水）
      1）概念：失水多与失纳，血清纳浓度<150mmol/L，血浆渗透压>310mmol//L。
      2）原因与机制：饮水不足，失水过多。
      3）对机体的影响：口渴；尿少而相对密度高；细胞内液向细胞外液转移；严重者可引起一系列中枢神经系统症状。
  （2）高容量性高纳血症
      1）概念：血容量与血纳均增高。
      2）原因与机制：盐摄入过多或盐中毒。
      3）对机体的影响：细胞脱水；严重者引起中枢神经系统功能障碍。
  （3）等容量性高纳血症
      1）概念：血纳增高，血容量无明显变化。
      2）原因与机制：下丘脑病变引起的原发性高纳血症。
      3）对机体的影响：严重者引起中枢神经系统功能障碍。
★实际应用
1．常见的全身性水肿：心源性水肿、***性水肿、***性水肿。
2．水肿对机体的影响
  （1）有利影响：炎性水肿具有稀释毒素，运输抗体等作用。
  （2）不利影响：细胞营养障碍；对器官组织功能活动的影响。

第二节 正常钾代谢及钾代谢障碍
★基本知识
1．泵-漏机制：指调节钾跨细胞转移的基本机制，“泵”指纳-钾泵，即纳-钾-ATP酶，它将钾逆浓度差摄入细胞内；“漏”指钾离子顺浓度差顺利通过各种钾离子通道进入细胞外液。
※泵，如同水泵，要耗能做功，因而逆浓度差；漏，如水从高处漏下，因而顺浓度差。
2．血清颊的正常值：3.5~5.0mmol/L；低于3.5mmol/L为低钾血症；高于5.0mmol/L为高血钾症。
3．假性高钾血症的定义：指检测到的血清钾浓度增高，而实际的血浆钾或血清钾的浓度并未增高的情况。常见的原因为溶血，细胞内钾大量释出所致。
4．缺钾的定义：指细胞内钾的缺失。
★基本理论
1．低钾血症的原因和机制
  （1）钾的跨细胞分布异常。
  （2）钾的摄入不足。
  （3）钾丢失过多，这是缺钾和低钾血症的主要病因，包括经肾失钾、经肾外途径失钾。
2．高钾血症的原因和机制
  （1）肾排钾障碍。
  （2）钾的跨细胞分布异常。
  （3）钾摄入过多。
  （4）假性高钾血症。
★基本技能
1．机体对钾平衡的调节依靠两大机制：肾的调节和钾的跨细胞外移。
2．影响钾跨细胞转运的主要因素：①胰岛素；②儿茶酚胺；③细胞外液的钾浓度；④酸碱平衡状态；⑤渗透压；⑥运动；⑦机体总钾量。
※提示“胰、茶、外、酸、渗、运动、总”。只要一运动，产自胰岛的茶叶总是往外渗酸水。
★综合评判
1．钾的生理功用
  （1）维持细胞新陈代谢。
  （2）保持细胞静息膜电位。
  （3）调节细胞内外的渗透压和酸碱平衡。
2．低血钾对机体的影响
  （1）神经-肌肉：四肢无力，软瘫；呼吸肌麻痹，呼吸障碍；胃肠蠕动减弱。
  （2）心血管：心律失常，期前收缩，心动过速，室颤；心电图表现为T波高尖，P波和QRS波降低，间期增宽，S波增深。
  （3）代谢性酸中毒。
★实际应用
1．低钾对心脏的影响：主要导致心律失常及对洋地黄类强心药物毒性的敏感性增加。严重者发生心室纤维颤动，导致心功能衰竭。
2．高钾血症对机体的影响：主要危险是能引起室颤和心脏骤停。静脉推注氯化钾将使患者心搏骤停，因而临床时间中绝对禁止静脉推注氯化钾注射液。

第三节 镁代谢及镁代谢障碍
★基本知识
1．血浆镁存在形式：①游离镁；②与阴离子结合为复合物的镁；③与蛋白结合的镁。
2．血清镁含量：正常含量为0.75-1.25mmol/L。低于0.75mmol/L称为低镁血症，高于1.25mmol/L称为高镁血症。
※正常值为1±0.25，可记为“125”
★基本理论
1．低镁血症的原因和机制
  （1）摄入不足。
  （2）排出过多（经肾大量丢失、经胃肠道丢失及其他如甲状旁腺功能减退等）。
2．高镁血症的病因和机制：主要为肾排镁障碍所致。
★基本技能
1．低镁对机体的影响
  （1）对神经-肌肉和中枢神经系统的影响：使兴奋性增高，手足抽搐，反射亢进。
  （2）对心血管系统的影响：室性心律失常，血压增高。
  （3）引起电解质变化如低钙、低钾血症。
2．高镁对机体的影响
  （1）对神经-肌肉和中枢系统的影响：使兴奋性下降，迟缓性麻痹。
  （2）对心血管系统的影响：血压下降及心动过缓、传导阻滞甚至停搏等。
★综合评判
镁的生理功用
  （1）参与糖、脂肪、蛋白质等代谢。
  （2）对DNA、RNA的影响。
  （3）对细胞膜及离子转运的影响。
★实际应用
1．低镁血症防止的病理生理基础：补镁，严重者可静脉注射，但须缓慢、谨慎。
2．高镁血症防止的病理生理基础：治疗原发病，改善肾功能，。紧急时可缓慢静脉内注射葡萄糖酸钙。

第四节 钙磷代谢与钙磷调节
★基本知识
1．血钙存在的形式：蛋白结合钙、可扩散结合钙、血清游离钙。
2．血清钙的含量：正常值为2.25~2.75mmol/L之间，低于2.25mmol/L为低钙血症，高于2.75mmol/L为高钙血症。
※Ca的字母序是3和1，所以血钙中值2.5±0.25。
3．血磷的含量：正常值为0.8 ~1.3mmol/L之间，低于0.8mmol/L为低钙血症，高于1.6mmol/L为高钙血症。
※P形似10，故可记中值1.0±0.2
★基本理论
1．钙、磷的调节机制：主要由PTH、维生素D和降钙素三种激素通过三个靶器官（肾、骨和肠）来调节。
2．低钙血症的病因和发病机制
  （1）维生素D代谢障碍。
  （2）甲状旁腺功能减退。
  （3）慢性肾功能衰竭。
  （4）急性胰腺炎。
  （5）低镁血症。
3．高镁血症的病因和发病机制
  （1）原发性或继发性甲状旁腺功能亢进。
  （2）恶性肿瘤。
  （3）甲状腺功能亢进。
  （4）其他。
4．低磷血症的病因和发病机制
  （1）摄入和吸收不足：主要原因是维生素D缺乏。
  （2）丢失过多。
  （3）磷酸盐转入细胞内。
5．高磷血症的病因和发病机制
  （1）肾功能衰竭。
  （2）甲状旁腺功能减退。
  （3）维生素D中毒。
  （4）磷从细胞中释出。
★基本技能
1．低钙血症对机体的影响
  （1）对神经-肌肉的影响：手足抽搐、肌痉挛等。
  （2）对骨代谢的影响：骨质代谢障碍。
  （3）对心肌的影响：心肌兴奋性传导性↑。
2．高钙血症对机体的影响
  （1）对肾脏的损害。
  （2）对神经-肌肉的影响：神经-肌肉兴奋性↓。
  （3）对心肌的影响：心肌兴奋性传导性↓。
  （4）其他。
3．低磷血症对机体的影响：ATP生成不足和红细胞2,3-DPG↓。
4．高磷血症对机体的影响：低钙血症和异位钙化。
★综合评判
1．钙的生理功能
  （1）成骨。
  （2）调节细胞功能的信使。
  （3）凝血。
  （4）酶活性的调节。
  （5）维持神经-肌肉的正常兴奋性。
  （6）其他。
2．磷的生理机能
  （1）生命重要物质的组分。
  （2）参与机体能量代谢的核心反应。
  （3）生物大分子活性的调节。
  （4）成骨。
  （5）凝血。
  （6）其他。
★实际应用
在治疗高磷血症时，由于钙磷乘积为常数，血磷增高，血钙必然降低，因而在降磷的同时应注意补钙。


第四章  酸碱平衡和酸碱平衡紊乱
第一节 酸碱物质的来源及稳态
★基本知识
1．酸碱平衡的定义：人体的酸碱度稳定在很窄的弱碱性范围内，用动脉pH表示是7.35~7.45，平均值为7.40。这种维持体液相对稳定的过程就称为酸碱平衡。
※顾名思义，就是体液的酸碱度平衡在一定范围内。
2．酸碱平衡紊乱的定义：病理情况下出现的酸碱超负荷、严重不足或调节机制障碍，导致体液内环境酸碱稳态被破坏，因此形成的状况称为酸碱平衡紊乱。
3．挥发酸的定义：体内的碳酸可释放出H+，也可变成气体CO2从肺排出体外，所以称挥发酸。
4．固定酸的定义：指不能变成气体由肺呼出，而只能通过肾由尿排出的酸性物质，又称非挥发酸。
5．血液缓冲系统：包括碳酸氢盐缓冲系统、磷酸盐缓冲系统、血浆蛋白缓冲系统、血红蛋白和氧合血红蛋白缓冲系统，共五种。其中，碳酸氢盐缓冲系统最重要。
★基本理论
酸碱平衡的机制
  （1）血液的缓冲作用。
  （2）肺的调节作用：主要通过改变肺泡通气量、控制挥发酸的排出起调节作用。
  （3）肾的调节作用：肾小管泌氢，重吸收HCO3-，酸化碱性磷酸盐及排NH4+。
  （4）组织细胞的调节作用：细胞内外的离子交换。
★基本技能
1．挥发酸的来源：机体中的糖、脂肪和蛋白质在分解代谢中的终产物是CO2，CO2与水结合成碳酸。
2．固定酸的来源：蛋白质分解代谢产生的硫酸、磷酸和尿酸；糖酵解生成的甘油酸、丙酮酸和乳酸，糖氧化过程生成的三羧酸；脂肪代谢产生乙酰乙酸等。
3．碱的来源：体内的代谢过程产生，如氨基酸脱氨基；食物。
★综合评判
1．CO2可通过呼吸来调节，从而影响体液酸碱度，因而挥发酸称为酸碱的呼吸性调节。
2．固定酸通过肾调节，因而称为酸碱的肾性调节。
★实际应用
肾脏调节酸碱平衡的主要任务就是保酸排碱，当机体发生碱性物质超负荷时，若肾功能正常，则可通过抑制排酸保碱来保持酸碱平衡。

第二节 单纯性酸碱平衡紊乱
★基本知识
※根本是HCO3-与H2CO3的比值为20:1，因为CO2进入血液后迅速转变成H2CO3，然后分解成HCO3- 和H+，所以HCO3-会大于H2CO3的浓度。分子增大（代谢性）或分母减小（呼吸性）是碱中毒；分子减小（代谢性）或分母增多（呼吸性）是酸中毒。
  （1）代谢性酸中毒是指由于原发性HCO3-减少而导致pH下降。
  （2）呼吸新酸中毒指由于PaCO2（或血浆H2CO3）原发性升高而导致pH下降。
  （3）代谢性碱中毒指由于血浆HCO3-的原发性升高导致pH升高。
  （4）呼吸性碱中毒指由于PaCO2（或血浆H2CO3）原发性减少而导致pH升高。
★基本理论
1．代谢性酸中毒的原因与机制：主要原因是固定酸过多，而HCO3-丢失增多。
  （1）HCO3-丢失过多：包括直接丢失过多，及血液稀释使浓度下降。
  （2）固定酸过多，HCO3-缓冲丢失：包括固定酸产生过多，如乳酸酸中毒和酮症酸中毒；及外源性固定酸摄入过多，如水杨酸中毒和含氯的成酸性药物摄入过多。
  （3）高血钾（反常性碱性尿）。
※代酸：固定酸生成↑及HCO3-丢失↑导致HCO3-降低。
2．呼吸性酸中毒的原因与机制：主因是肺通气障碍，CO2排出受阻。
  （1）肺通气障碍：呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓或肺部病变；呼吸机使用不当。
  （2）CO2吸入过多（通气不良）。
※呼酸：排出减少或吸入过多，使血浆H2CO3↑。
3．代谢性碱中毒的原因与机制：主要是H+丢失，HCO3-过量负荷。
  （1）H+丢失：包括H+经胃丢失；从肾丢失（药物或疾病的影响）。
  （2）过量负荷。
  （3）H+向细胞内转移，K+与细胞内H+交换，肾泌H+增加（反常性酸性尿）。
※代碱：H+丢失，HCO3-过量负荷，血HCO3-↑
4．呼吸性碱中毒的原因与机制：主要原因是通气增强。
  （1）低氧血症。
  （2）肺疾患。
  （3）呼吸中枢受直接**。
  （4）人工呼吸机使用不当。
※呼碱：通气增强，CO2呼出过多，使血中H2CO3↓
★基本技能
1．代谢性酸中毒的分类
  （1）AG增高性代酸，特点是AG升高，血氯正常，机制为血浆固定酸增多。
  （2）AG正常性代酸，特点是AG正常，血氯升高，机制为HCO3-丢失增多。
2．呼吸性酸中毒的分类
  （1）急性呼吸性酸中毒。
  （2）慢性呼吸性酸中毒。
3．代谢性碱中毒的分类
  （1）盐水反应性碱中毒，特点是有效循环血量不足或低氯所致。
  （2）盐水抵抗性碱中毒，由醛固酮增多或低血钾症造成。
4．呼吸性碱中毒的分类
  （1）急性呼吸性碱中毒。
  （2）慢性呼吸性碱中毒。
★综合评判
1．代谢性酸中毒时机体的代偿调节机制相继发挥作用
  （1）细胞外液的缓冲作用。
  （2）肺的代偿调节。
  （3）细胞的缓冲作用。
  （4）肾 的代偿调节。
2．呼吸性酸中毒时机体的代偿
  （1）细胞内外离子交换和细胞内缓冲（急性呼酸主要代偿方式）：细胞内外H+与K+交换；RBC内外HCO3-与Cl-交换。
3．代谢性碱中毒时机体的代偿
  （1）细胞外液的缓冲作用。
  （2）肺的代偿调节。
  （3）细胞内外离子交换。
  （4）肾的代偿调节。
4．呼吸性碱中毒时机体的代偿
  （1）细胞内外离子交换和细胞内缓冲（急性呼碱主要代偿方式）：细胞内外H+与K+交换；RBC内外HCO3-与Cl-交换。
  （2）肾的代偿调节（慢性呼碱的主要代偿方式）
※代偿变化与原发变化发方向一致。值得注意的是：①代谢性酸碱平衡紊乱时，各调节机制都起作用，尤其是肺和肾；而呼吸性酸碱平衡紊乱时，细胞内外离子交换是急性紊乱调节的主要机制，而肾脏调节是慢性紊乱调节的主要机制。②代偿是有限度的。③pH的情况取决于代偿能否维持[HCO3-]/[H2CO3]比值为20:1。
5．代谢性酸中毒对机体的影响
  （1）心血管系统：心律失常（血钾增高所致）；心肌收缩力降低（与钙竞争结合肌钙蛋白；抑制钙内流；抑制肌质网释放钙）；血管系统对儿茶酚胺的反应性降低。
  （2）中枢神经系统：中枢抑制（GABA生成增多，ATP生成减少）。
  （3）电解质代谢：高钾血症（细胞内外氢钾交换增加；肾脏排氢增多，排钾减少）。
6．呼吸性酸中毒对机体的影响：血管运动和神经精神方面的障碍及心律失常。
※酸中毒时机体是抑制性紊乱，出现血钾增高、血管麻痹、心律失常、肌肉收缩力降低。
7．代谢性碱中毒对机体的影响
  （11）中枢神经系统：兴奋性增高（GABA减少，氧离曲线左移导致脑组织缺氧）。
  （2）神经-肌肉：兴奋性增高（血游离钙减少所致）。
  （3）低钾血症：可导致心律失常。
8．呼吸性碱中毒对机体的影响：手足抽搐，脑血管收缩，脑组织缺氧加重，低钾血症。
※碱中毒时机体是兴奋性紊乱，出现血钾降低和肌肉痉挛。
★实际应用
1．代谢性酸中毒的治疗
  （1）治疗原发病。
  （2）改善微循环，维持电解质平衡。
  （3）应用碱性药物，首选碳酸氢钠。
2．呼吸性酸中毒的治疗
  （1）治疗原发病。
  （2）加强呼吸机管理。
  （3）慎用碱性药物。
3．代谢性碱中毒的治疗
  （1）治疗原发病。
  （2）纠正血pH水平。
  （3）对盐水反应性碱中毒患者给予等张或半张的盐水治疗。
4．呼吸性碱中毒的治疗
  （1）治疗原发病。
  （2）急性呼碱患者可吸入5%CO2混合气体，或用纸袋罩于患者口鼻。
※治疗时首要关注原发病治疗，然后再对症治疗。

第四节 混合性酸碱平衡紊乱
★基本知识
混合性酸碱平衡紊乱的定义：同一患者同时患有两种或三种单纯型酸碱平衡紊乱。
★基本理论
混合性酸碱平衡紊乱的分类
1．双重性酸碱失衡
  （1）按照起始病因分类
      1）呼吸性代谢性混合型：呼酸+代酸，呼碱+代碱、呼酸+代碱，呼碱+代酸。
      2）代谢混合型：代酸+代碱。
  （2）按照pH变化分类
      1）相加型：呼酸+代酸，呼碱+代碱。
      2）相消型：呼酸+代碱，呼碱+代酸，代酸+代碱。
2．三重性酸碱失衡
  （1）呼酸+代酸+代碱。
  （2）呼碱+代酸+代碱。
※三重性酸碱失衡为一种呼吸失衡，再同时有高AG的代酸和代碱。
★基本技能
酸碱图是各种不同酸碱紊乱时动脉血pH（或H+浓度）以及△HCO3-浓度三个变量关系的相关坐标图。利用它可准确诊断酸碱平衡。
★综合评判
混合性酸碱平衡紊乱的血气变化特点
  （1）相加性混合型酸碱平衡紊乱：两个因素变化方向相反；pH明显不正常。
  （2）相消性混合型酸碱平衡紊乱：两个因素变化方向一致（代酸+代碱除外）；pH可变可不变，可正常、偏高或偏低。
  （3）混合型酸碱平衡紊乱代偿因素的变化程度均已超过正常代偿范围。


第五章  缺氧
第一节 缺氧的类型、原因和发病机制
★基本知识
1．缺氧的定义：当机体组织得不到充足的氧，或不能充分利用氧时，组织的代谢、功能，甚至形态结构都可能发生异常变化，这一病理过程称为缺氧。它是很多疾病引起死亡的最主要原因。
2．氧分压（PO2）：指溶解在血中的氧产生的张力。正常值：动脉氧分压（PaO2）100mmHg（133kPa）；静脉氧分压（PvO2）40mmHg（5.3kPa）。
3．氧容量（CO2max）：指100ml中血液中血红蛋白被氧充分饱和时的最大带氧量。正常值：20ml/dl。它反映出血红蛋白的量和质。
4．氧含量（CO2）：指100ml血液实际带氧量。正常值：动脉血氧含量（CaO2）19ml/dl；静脉血氧含量（CvO2）14ml/dl。
5．氧饱和度（SO2）的定义：指Hb的氧饱和度。SO2=（血液含量-溶解的氧量）/氧容量×100%
6．缺氧的分类
  （1）按照病因分为：供O2↓（低张性缺氧、血液性缺氧、循环性缺氧）和O2利用障碍（组织中毒性缺氧）。
  （2）按照血气变化可分为：低张性低氧血症、等张性低氧血症、组织中毒性缺氧。
7．低张性缺氧的概念：动脉血氧分压↓，使动脉血氧含量↓，组织供氧不足，称为低张性缺氧。
8．发绀的定义：机体毛细血管中还原血红蛋白>5%/dl以上时，患者皮肤与黏膜呈现青紫色的现象。
9．血液缺氧的概念：由于血红蛋白数量减少或性质改变，导致血氧含量降低或血红蛋白氧合的氧不易释出所引起的组织缺氧。因血氧分压正常而成为等张性低氧血症。
10．循环性缺氧的概念：由于组织血流量减少使组织供氧减少所引起的缺氧，或称为低动力性缺氧。
11．组织中毒性缺氧的概念：由组织、细胞利用氧异常而引起的缺氧。
★基本理论
1．低张性缺氧的原因与机制
  （1）吸入气氧分压过低（大气性缺氧）
  （2）外呼吸功能障碍（呼吸性缺氧）
  （3）静脉血分流入动脉。
2．低张性缺氧时组织缺氧的机制：PaO2<8kPa（60mmHg）→O2弥散速度↓→供给细胞的O2↓
3．血液性缺氧的原因与机制
  （1）贫血缺氧机制：Hb↓使O2↓，毛细血管处PO2降低速度加快，导致氧向组织的弥散速度迅速减慢，供给组织O2↓。
  （2）CO中毒缺氧机制：Hb+CO→HbCO，使Hb失去携带氧的能力；抑制正常的糖酵解，使2,3-DPG↓，造成氧离曲线左移。
（3）高铁血红蛋白症缺氧机制：Hb（Fe2+）在氧化剂作用下变为Hb（Fe3+），后者无携氧能力；同时剩余的Hb（Fe2+）与O2的亲和力提高，早成氧离曲线左移。另外，亚硝酸盐可导致“肠源性紫绀”。
（4）血红蛋白与氧亲和力增加：如输入库存血→2,3-DPG↓→氧离曲线左移；输入碱性液→血pH↑→使氧离曲线左移；另外患Hb病时，Hb与O2亲和力↑。
4．循环性缺氧的原因：全身性循环障碍；局部性循环障碍。
5．循环性缺氧的机制：血流↓→单位时间进入组织血量↓→组织供O2↓。
6．组织中毒性缺氧的原因与机制
  （1）组织中毒机制：***（CN-）结合FE3+→氰化高铁细胞色素氧化酶→不能传递电子→呼吸链中断。
  （2）细胞损伤。
  （3）呼吸酶合成障碍。

第二节 缺氧时机体的功能代谢变化
★基本知识
1．缺氧时机体各个系统的功能代谢变化
  （1）呼吸系统：①代偿性反应（呼吸加深加快）；②呼吸功能障碍
  （2）循环系统：①代偿反应：心排血量增加（心律↑收缩力↑回心血量↑）；血液重新分布（交感神经兴奋，局部代谢物↑）；肺血管收缩（交感兴奋、介质释放、纳钙内流）；毛细血管增生。②循环功能障碍：肺动脉高压；心肌舒张收缩功能障碍；心律失常；静脉回流减少。
  （3）血液系统：红细胞增加（红细胞生成素↑）；氧离曲线右移（2,3-DPG↑）。
  （4）中枢神经系统：出现中枢神经系统机能障碍。
  （5）组织细胞变化：①代偿性反应：利用氧的能力升高；无氧糖酵解增加；肌红蛋白增加；低代谢状态。②细胞损伤：细胞膜的变化；线粒体的变化；溶酶体的变化。
★基本理论
1．代偿性呼吸加深加快的机制：PcO2↓（<60mmHg）**颈动脉体、主动脉体化学感受器，从而使呼吸深快。
2．2,3-DPG增加的原因
  （1）缺氧是还原Hb↑，后者使RBC中游离2,3-DPG↓。
  （2）过度通气可提高pH。
★综合评判
呼吸代偿反应的特点
  （1）肺通气改变程度与缺氧时间有关。
  （2）肺通气改变是低张性缺氧的主要代偿反应。

第三节 影响机体对缺氧耐受性的因素
★基本知识
影响机体对缺氧耐受性的因素归结为：代谢耗氧率；机体的代偿能力。
★实际应用
代谢耗氧率降低可提高机体的耐受性，故在心脏外科手术、神经外科手术时采用低温麻醉，以延长手术所需的阻断血流的时间。

第四节 氧疗和氧中毒
★基本知识
1．氧中毒的概念：0.5个大气压以上的氧对细胞有毒性作用，由此产生的效果称氧中毒。
2．氧中毒分为肺型氧中毒和脑型氧中毒。
★实际应用
各种类型的缺氧，除消除引起缺氧的原因外，均可进行氧疗。但效果因缺氧的类型而异，氧疗对低张性缺氧效果最好。


第六章  发热
第一节 概述
★基本知识
1．发热的定义：在致热源的作用下，体温调节中枢的调定点（set point，SP）上移而引起的调节性体温升高，当体温上升超过正常值的0.5时，称为发热。
※SP上移，体温随之主动增高的现象。
2．过热的定义：体温调定点未发生移动，而由于体温调节障碍或散热障碍及产热器官功能异常等原因，体温调节机构不能将体温控制在与调定点相适应的水平上，从而出现被动性体温增高，称为过热。
※SP未上移，由于机体机能障碍而被动出现的体温增高。
3．体温调节中枢的部位：高级中枢在下丘脑前部（POAH）；次级中枢：延髓、脊髓等部位。
★综合评判
体温增高的类型：生理性体温增高（如月经、运动）；病理性体温增高（包括发热和过热）。

第二节 病因和发病机制
★基本知识
1．发热激活物的概念：指能激活产内生致热原（EP）细胞，产生和释放EP的物质。
2．发热激活物的分类
  （1）外致热原
  （2）体内产物（抗原抗体复合物和某些类固醇）
※内外两种因素均可致热，因而发热激活物有两类。
3．外致热原的概念：指体外的致热物质。
4．外致热原分类
  （1）细菌与病毒（革兰阴性细菌与内毒素、革兰阳性细菌与外毒素）
  （2）病毒
  （3）真菌
  （4）螺旋体
  （5）疟原虫
5．内生致热原（EP）的概念：指细胞在发热激活物作用下，产生和释放出的能引起体温升高的物质。
6．EP分类
  （1）白细胞介素-1（IL-1）
  （2）肿瘤坏死因子（TNF）
  （3）干扰素（IFN）
  （4）白细胞介素-6（IL-6）
★基本理论
发热时体温调节机制
  （1）致热信号传入中枢：①直接途径：EP通过血-脑屏障入脑起作用；②间接途径：EP作用于终板血管（OVLT），产生发热介质，影响SP。
  （2）发热中枢调节介质的作用：调节介质分为正调介质和负调介质。正调介质引起体温调定点上移，包括：前列腺素E（PGE）、Na+/Ca2+比值、环磷酸腺苷（cAMP）。负调介质可对抗体温升高或体温降低，包括：精氨酸加压素（AVP）、黑细胞**素（α-MSH）、脂皮质蛋白-1。
※三段论：信号输入、中枢反应、机体响应
★基本技能
1．EP的致热特点
  （1）IL-1：引起双相热。
  （2）TNF：小剂量致单相热，大剂量致双相热。
  （3）IFN：单相热，有耐受性。
2．EP的产生和释放：是一个复杂的过程，包括产EP细胞激活、EP的产生释放。释放出的EP引起SP上移，导致体温升高。
3．发热的时相及其表现
  （1）体温上升期：寒战、产热大于散热。
  （2）高温持续期（高峰期或稽留期）：酷热，皮肤和口唇干燥。
  （3）体温下降期（退热期）：大量出汗，可致脱水。

第三节 代谢与功能的改变
★基本知识
1．急性期反应的定义：指机体在细菌感染和组织损伤时所出现的一系列急性时相的反应。
2．氧债的概念：机体对氧的需求量大幅度增加，摄氧不能提供足够的氧所引起的供不应求的状况。
★基本理论
发热时机体代谢与功能的改变
1．物质代谢改变：总趋势是分解代谢加强，营养物质消耗增多。
※机体代谢增强，处于高代谢状态。
2．生理功能改变
  （1）中枢神经系统：兴奋性增高。
  （2）循环系统：心律加快。
  （3）呼吸系统：呼吸加深加快。
  （4）消化系统：消化功能抑制。
※类似于交感神经兴奋的表现。
3．防御功能改变
  （1）有利变化：抗感染能力增强；抑制或杀灭肿瘤细胞；急性期反应。
  （2）不利变化：诱发心力衰竭和脱水。
★综合评判
发热时对机体的影响是利弊并存，因此对发热应全面分析，具体对待。中等程度的发热有利于提高宿主的防御功能，高热则产生不利影响。
★实际应用
由于发热对肿瘤细胞的作用，目前已应用发热疗法来对肿瘤进行综合治疗。尤其是对放疗和化疗产生抵抗的肿瘤。

第四节 防止的病理生理基础
★基本知识
发热的处理原则
  （1）治疗原发病。
  （2）对一般发热不急于解热，以免掩盖病情。
  （3）有些情况应及时解热。如高热、心脏病患者和孕妇。
  （4）降温时防止骤降。
  （5）合理安排饮食及保持水电解质代谢平衡。
★基本技能
解热措施
  （1）药物：包括水杨酸盐类、类固醇药物和中草药。
  （2）物理降温：冰袋、酒精擦浴。


第七章  应激
第一节 概述
★基本知识
1．应激的概念：机体在受到各种内外环境因素**时所出现的非特异性全身性反应。
2．应激原的概念：能引起应激反应的各种内外环境因素。
3．应激原的分类：
  （1）外环境物质的因素。
  （2）机体的内在因素。
  （3）心理、社会因素。
4．心理应激的分类
  （1）良性应激。
  （2）劣性应激。
5．全身适应综合征（GAS）的定义：劣性应激原持续作用于机体，应激表现为动态的连续过程，并最终导致内环境紊乱和疾病。
※该表现为应激的负性结果。
★基本技能
全身适应性综合征各分期的特点
  （1）警觉期：机体防御机制加速动员；交感-肾上腺髓质系统兴奋。
  （2）抵抗期：肾上腺皮质激素增多为主；对特定应激原的抵抗程度增强。
  （3）衰竭期：虽肾上腺皮质激素增高，但GC受体数量和亲和力下降，出现病理性应激表现。
※只有少数情况才进入第三期
★综合评判
应激对健康有双重作用，适当的应激可动员机体的非特异适应系统，增强机体的适应能力；过度应激则导致躯体、心理障碍，产生疾病。

第二节 应激反应的基本表现
★基本知识
1．热休克蛋白（HSP）的定义：细胞在热应激（或其他应激）时，重新合成或合成增加的一组蛋白质。
2．急性期反应蛋白（AP）的概念：感染、炎症、组织损伤等原因引起应激时，血浆中某些蛋白质浓度迅速增高，这些蛋白质被称为急性反应期蛋白。
★基本理论
应激反应的基本表现可分为三个部分
1，应激的神经内分泌反应
  （1）蓝斑、交感-肾上腺髓质系统：由于脑去甲肾上腺素能神经元（蓝斑）和交感-肾上腺髓质系统组成。应激时的基本效应：①中枢效应：警觉；②外周效应：肾上腺素和去甲肾上腺素增高。
  （2）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（HPA）：由于下丘脑的室旁核（PVN）、腺垂体和肾上腺皮质组成。应激时的基本效应：①中枢效应：CRH和ACTH释放；②外周效应：GC分泌增多。
  （3）其他：如β-内啡肽↑、胰岛素↓、高血糖素↑、ADH↑。
2．应激的细胞体液反应
  （1）产生热休克蛋白（HSP）。
  （2）产生急性期反应蛋白（AP）。
※有利于机体进行防御。
3．机体的功能代谢变化
  （1）中枢神经系统的变化：中枢神经系统功能的调动；中枢神经系统功能紊乱。
  （2）免疫系统的变化：免疫功能增强；免疫功能抑制或紊乱。
  （3）心血管系统的变化：心血管防御反应；心律失常、心肌缺血坏死。机制为交感-肾上腺髓质系统兴奋。
  （4）消化系统的变化：出现应激性溃疡。
  （5）血液系统的变化：血细胞增多。
  （6）泌尿系统的变化：急性肾功能衰竭。
※此时机体处于紧张状态，调动全身之力以应对外界的**。
★基本技能
热休克蛋白（HSP）的特点
  （1）多种应激原都可以诱导其产生。
  （2）HSP合成没有器官特异性。
  （3）进化保守。
★综合评判
1．GC分泌增多对机体的作用
  （1）有利影响：增强机体对有害**的抵抗力；升高血糖；抑制盐性介质；稳定溶酶体膜；维持循环系统对儿茶酚胺的反应性。
  （2）GC维持增加对机体有不利影响：使机体免疫力下降。
2．HSP的基本功能：作为分子伴侣 细胞蛋白自稳。
3．HSP的作用
  （1）提高细胞的耐热能力。
  （2）提高细胞对缺血、缺氧等应激原的抵抗力。
4．AP的生物学功能：快速启动的机体防御机制。
  （1）抑制蛋白酶。
  （2）清除异物和坏死组织。
  （3）抗感染、抗损伤。
  （4）结合、运输功能。
5．AP的主要来源、肝细胞合成。

第三节 应激与疾病
★基本知识
1．应激性疾病的概念：应激起主要致病作用的疾病，如应激性溃疡。
2．应激相关疾病的概念：应激作为主要原因和诱因的疾病，如冠心病、支气管哮喘等。
3．应激相关的疾病分类：应激诱发或加剧的躯体疾病；应激诱发的心理、精神障碍。
★基本理论
1．应激性溃疡的发生机制：胃黏膜缺血是基本条件，H+向黏膜内反向弥散是其必要条件，其他都是次要因素。
2．应激引起原发性高血压的机制：交感-肾上腺髓质系统兴奋；GC持续增高引起代谢改变；遗传易患性的激活。
★基本技能
1．应激性溃疡的病变特点：急性溃疡；多发；浅表；愈合快。
2．应激所致免疫功能障碍的主要自身免疫病和免疫抑制。
3．应激所致心血管疾病主要有原发性高血压、冠心病和心律失常。
4．应激心理反应包括认知功能改变、情绪反应、相关的社会行为反应。


第八章  休克
第一节 病因与分类
★基本知识
1．休克的概念：休克是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭，其特点是微循环障碍、重要脏器灌流不足和细胞功能代谢障碍，由此引起全身性的危重病理过程。
2．休克的分类
  （1）按病因可分为七类：失血性休克、烧伤性休克、创伤性休克、感染性休克、过敏性休克、心源性休克、神经源性休克。
  （2）按休克的起始话件分为：低血容量性休克、血管源性休克和心源性休克。
★基本理论
休克的病因：①失血与失液；②烧伤；③创伤；④感染；⑤过敏；⑥急性心力衰竭；⑦强烈的神经**。
※提示：一个神经过敏的人，很容易产生心灵创伤，即使感冒发烧之类的小事，也会使他血液奔腾。

第二节 休克的分期与发病机制
★基本知识
休克的分期
  （1）缺血性缺氧期（代偿期）
  （2）淤血性缺氧期（可逆性代偿期）
  （3）难治期（不可逆期）
★基本理论
1．代偿期微循环变化机制
  （1）交感肾上腺髓质系统兴奋：儿茶酚胺↑→阻力血管痉挛（β受体），容量血管收缩（α受体），动-静脉短路开放（β受体）→真毛细血管网灌流↓。
  （2）其他体液因子的作用：ATⅡ、ADH、TXA2、ET、MDF、LTs等促使血管收缩。
2．微循环淤血机制
  （1）组织缺血缺氧→酸中毒（不同血管耐受性不同）→阻力血管对儿茶酚胺反应性下降→血管松弛；容量血管对儿茶酚胺保持反应→收缩。
  （2）代谢产物（组胺、NO等）→血管扩张，血管通透性↑。
  （3）内毒素→血管扩张。
  （4）血液流变学的改变、白细胞黏着、血细胞压积↑。
3．微循环衰竭机制
  （1）DIC
  （2）微血管对血管活性物质失去反映→微血管麻痹。
★基本技能
1．代偿期微循环变化特点为少灌少流，灌<流，微循环缺血。
2．淤血性缺氧期微循环变化特点为灌而少流，灌>流，微循环淤滞。
3．休克难治期微循环变化特点为不灌不流，淤血加重，DIC形成。
★综合评判
1．代偿期微循环变化的意义
  （1）“自身输血”。
  （2）“自身输液”。
  （3）血液重新分布→保证心脑的血液{MOD}。
  （4）心收缩力增强→心排血量↑，外周阻力↑→维持血压。
2．淤血性缺氧期微循环变化的后果：微循环淤血造成有效循环血量锐减，导致心排血量和血压↓，出现恶性循环。血浆外渗加重恶性循环。
3．休克难治期微循环变化的后果：多器官功能衰竭；DIC；SIRS。
★实际应用
1．代偿期的临床表现
  （1）外周血管收缩：（皮肤）面色苍白，四肢湿冷，（腹腔）鸟量↓（功能性肾衰），肛温↓。
  （2）汗腺分泌增加：出汗。
  （3）中枢神经系统高级部位兴奋：烦躁不安，意识尚清楚。
  （4）心律加快心缩力加强：脉搏细速，血压↓或正常，脉压↓。
2．淤血性缺氧期的临床表现
  （1）血压：进行性下降。
  （2）脑缺血→神志淡漠转入昏迷。
  （3）心搏无力，心音低钝。
  （4）肾淤血→少尿、无尿。
  （5）皮肤发绀，花斑，静脉塌陷。
3．休克难治期的临床表现：休克期表现进一步加重；DIC；各器官功能出现障碍。

第三节 休克的细胞代谢改变及器官功能障碍
★基本知识
1．休克申的概念：各型休克患者发生的急性审功能衰竭，称肾休克。
2．休克肺的概念：严重休克病人晚期，脉搏血量和尿量平稳之后，发生的急性呼吸衰竭，属于急性呼吸窘迫综合征（**S）之一。休克肺的病理变化是肺水肿、出血、肺泡内透明膜形成、血栓形成和肺不张。
3．休克肾的分型：功能性肾衰（肾前性肾衰）和器质性肾衰（急性肾小管坏死）
★基本理论
1．休克肺发生的机制：休克动因通过补体-白细胞-氧自由基损伤呼吸膜。
2．心功能障碍的机制
  （1）BP↓→冠脉血流量↓→心肌缺血缺氧。
  （2）酸中毒、高钾血症→心肌收缩性↓。
  （3）MDF→心肌收缩性↓
  （4）心肌内DIC→心肌损害。
  （5）细菌毒素→心功能抑制。
★基本技能
1．休克细胞的变化
  （1）细胞等代谢障碍：糖酵解↑、ATP生成↓、细胞水肿和高钾血症、局部酸中毒。
  （2）细胞损害：细胞膜损伤、线粒体损伤致ATP↓、溶酶体膜破裂。
  （3）细胞凋亡。
2．休克时出现的重要器官功能衰竭
  （1）急性肾功能衰竭。
  （2）急性呼吸功能衰竭。
  （3）心功能衰竭。
  （4）消化道和肝功能障碍。
  （5）脑功能障碍。
  （6）多系统器官功能障碍（MSOF）

第四节 休克防止的病理生理基础
★实际应用
休克的治疗原则
1．病因学治疗，积极治疗原发病。
2．发病学治疗
  （1）纠正酸中毒。
  （2）扩充血容量：“需多少补多少”
  （3）合理使用血管活性药：充分补充血容量基础上，可使用扩血管药物；过敏性休克和神经源性休克首选缩血管药物。
  （4）防止细胞损伤。
  （5）体液因子拮抗剂的使用。
  （6）防止器官功能衰竭。


第九章  弥散性血管内凝血
★基本知识
弥散性血管内凝血（DIC）的概念：在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的凝血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现失血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。这种病理过程称DIC。
※顾名思义，先有血管内凝血，然后继发纤溶亢进，导致出血。
★基本理论
1．DIC的病因：产科以外、感染性疾病、恶性肿瘤、严重创伤、手术等。
2．DIC的发病机制
  （1）启动外源性凝血系统：启动步骤是组织因子（TF）的释放并与因子Ⅶ结合。原因是组织损伤释放TF。
  （2）启动内源性凝血系统：启动步骤是因子Ⅻ被激活，原因是异物入血，激活Ⅻ因子
  （3）血细胞大量破坏，血小板被激活。血小板被激活的原因是血管内皮细胞损伤。
  （4）促凝物质入血，激活凝血系统。

第二节 影响弥散性血管内凝血发生发展的因素
★基本理论
影响DIC发生发展的因素
  （1）单核-吞噬细胞系统（MPS）功能受损，如全身性Shwartzman反应（GSR）。
  （2）血液凝固的调控失调：蛋白C↑或ATⅢ↓→抗凝血功能↓→诱发DIC。
  （3）肝功能严重障碍，使凝血、抗凝、纤溶过程失调。
  （4）血液的高凝状态。
  （5）微循环障碍

第三节 弥散性血管内凝血的分期和分型
★基本知识
1．DIC的分期
  （1）高凝期：表现为血液凝固性↑（高凝），微血栓形成。
  （2）消耗性低凝期：表现为血液凝固性↓（低凝），出血
  （3）继发性纤溶亢近期：表现为血液凝固性严重降低，出血加重。
2．DIC的分型
  （1）按发生快慢分型：①急性型；②亚急性型；③慢性型。
（2）按代偿情况分型：①代偿型；②失代偿型；③过度代偿型。

第四节 弥散性血管内凝血的功能代谢变化
★基本知识
纤维蛋白降解产物（FDP）的概念：纤维酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生的多肽片段、称为纤维蛋白溶解产物（FDP）。
★基本理论
1．DIC时机体功能的变化
  （1）出血：凝血功能障碍所致。
  （2）器官功能障碍：微血管阻塞所致。
  （3）休克：循环功能障碍所致。
  （4）微血管病性贫血：红细胞被机械性损伤所致
2．出血的机制
  （1）凝血物质被消耗。
  （2）纤溶系统激活。
  （3）FDP的形成
★基本技能
“3P”试验和D-二聚体检查是诊断DIC的两个重要检查，旨在检查FDP片段的存在。

第五节 弥散性血管内凝血防止的病理生理基础
★基本知识
DIC的防止原则
  （1）积极治疗原发病。
  （2）改善微循环。
  （3）建立新的凝血纤溶间的动态平衡。


第十章  缺血-再灌注损伤
★基本知识
缺血-再灌注损伤的概念：在缺血的基础上恢复血流后，组织器官的损伤反而加重的现象。
★基本理论
1．缺血-再灌注损伤的原因：在组织器官缺血基础上的血液再灌注。
2．缺血-再灌注损伤的影响因素
  （1）缺血时间。
  （2）侧支循环。
  （3）需氧程度。
  （4）再灌注条件。

第二节 缺血-再灌注损伤的发生机制
★基本知识
1．自由基的概念：外层轨道上具有单个不配对电子的原子、原子团和分子的总称。
※由于未配对，因而是自由的，故称自由基。
2．自由基的分类：氧自由基、脂性自由基和其他。
3．氧自由基的概念：由氧诱发的自由基。
4．钙超载的概念：各种原因引起细胞内含钙量异常增多并导致细胞结构损伤和功能代谢障碍的现象。
★基本理论
1．缺血-再灌注损伤的发生机制：自由基的作用、钙超载、微血管损伤和白细胞作用。
2．缺血-再灌注时氧自由基增多机制
  （1）黄嘌呤氧化酶形成怎增多。
  （2）中性立细胞的作用。
  （3）线粒体的作用。
  （4）儿茶酚胺的自身氧化作用。
3．钙超载的机制
  （1）Na+-Ca2+交换异常：①细胞内高Na+直接激活Na+-Ca2+交换蛋白；②细胞内***+间接激活Na+-Ca2+交换蛋白；③蛋白激酶C间接激活Na+-Ca2+交换蛋白。
  （2）生物膜损伤：①细胞膜损伤，Ca2+内流增加；②线粒体与肌浆网膜损伤，Ca2+分布异常。
4．钙超载引起缺血-再灌注损伤的机制
  （1）线粒体功能障碍。
  （2）激活磷酸脂酶。
  （3）心律失常。
  （4）促进氧自由基形成。
  （5）肌原纤维过度收缩。
★综合评判
1．自由基的损伤作用
  （1）膜脂质过氧化增强：①破坏膜的正常结构；②抑制膜蛋白质功能；③促进氧自由基及其他生物活性物质生成；④减少ATP生成。
  （2）蛋白质功能抑制。
  （3）破坏核酸及染色体。
2．血管内皮细胞与中性粒细胞的介导作用：缺血-再灌注时，血管内皮细胞中与中性粒细胞产生自由基，细胞黏附分子及其他生物活性物质，造成细胞损伤。

第三节 缺血-再灌注损伤时机体的功能及代谢变化
★基本知识
1．心肌缺血-再灌注损伤的变化
  （1）心功能 ：①再灌注性心律失常，以室性心律失常为主；②心肌舒缩功能下降。
  （2）心肌代谢变化。
  （3）心肌超微结构变化。可出现不可逆损伤。
2．脑缺血-再灌注损伤的变化
  （1）细胞代谢变化：脑内葡萄糖、糖原↓、乳酸↑、非脂化脂肪酸↑。
  （2）组织学变化：脑水肿和脑细胞坏死。
3．其他器官缺血-再灌注损伤的变化：肠黏膜损伤、急性肾功能衰竭等。

第四节 防止缺血-再灌注损伤的病理生理基础
★实际应用
缺血-再关注损伤的防止
  （1）恢复血流，采用低压、低流、低温等措施。
  （2）改善缺血组织的代谢。
  （3）清除自由基：低分子清除剂和酶性清除剂。
  （4）减轻钙超载。
  （5）其他


第十一章  细胞信号转导与疾病
第一节 细胞信号转导的主要途径
★基本知识
1．细胞信号转导的概念：细胞通过位于胞膜或胞内的受体，感受细胞外信息分子的**，经复杂的细胞内信号转导系统的转换而影响其生物学功能的过程。
※细胞通过信号转导系统感受胞外信息。
2．跨膜信号转导概念：水溶性分子**过生物膜，作用时与膜表面受体结合，激活细胞内信息分子，经信号转导的级联反应将细胞外信息传递至胞浆或核内，调节靶细胞功能的过程。
※细胞通过膜表面受体介导的信号转导感受胞外信息。
3．核受体的概念：细胞内的受体均在核内启动信号转导并影响基因转录，它们统称为核受体。
★基本理论
1．G蛋白介导的信号转导途径：G蛋白耦联受体→G蛋白→效应酶→第二信使→蛋白激酶→生物学效应。
G蛋白激活后信号在细胞内继续转导的三条途径：腺苷酸环化酶途径、IP2、Ca2+-钙调蛋白激酶途径和DG-蛋白激酶C途径。
2．酪氨酸蛋白激酶介导的信号转导途径：一种为受体酪氨酸蛋白激酶介导的途径，另一种为非受体酪氨酸蛋白激酶介导的途径。
★基本技能
细胞信号转导的主要途径：G蛋白介导的信号转导途径、酪氨酸蛋白激酶介导的信号转导途径、鸟苷酸环化酶信号转导途径、核受体及其信号转导途径。
※提示：飞鸟一不小心落（酪）到了鸡（G）吃饭用的盒（核）子里。
★实际应用
从信号的接受、信号的转换、信号的传入所产生的生物学效应、信号的终止四个环节来学习。在此基础上，掌握主要的信号传导通路。

第二节 细胞信号转导障碍与疾病
★基本知识
1．受体下调的定义：指受体数量减少的状况。受体上调与之相反。
2．受体减敏的定义：靶细胞对配体**的反应性减弱或消失。与之相反的是受体增敏。
★基本理论
细胞信号转导障碍导致疾病的机制
  （1）受体异常。
  （2）G蛋白异常。
  （3）胞内信号转导分子、转录因子异常。
  （4）多个环节细胞信号转导障碍。
★基本技能
1．受体信号转导障碍相关疾病的分类
  （1）遗传性受体病，如家族性高胆固醇血症等。
  （2）自身免疫性疾病，如重症肌无力。
  （3）继发性受体异常。
2．常见G蛋白异常相关疾病有霍乱、肢端肥大症和巨人症等。
3．多个环节细胞信号转导障碍所致疾病有Ⅱ型糖尿病、高血压病、肿瘤。
★实际应用
根据具体的疾病找出发生信号转导障碍的主要环节，辩明是单个环节还是多个环节的障碍，是原发的还是继发的障碍。

第三节 细胞信号转导调控与疾病防止
★基本知识
信号转导治疗的概念：即以信号转导蛋白为靶分子对疾病进行防止的方法。


第十二章  细胞凋亡与疾病
第一节 概述
★基本知识
细胞凋亡的概念：由体内外因素触发细胞内预存的细胞死亡程序而导致的细胞死亡过程。
※细胞凋亡是机体为了更好地适应生存环境而主动采取的一种死亡过程，它与坏死有本质区别。
细胞凋亡的作用：①确保正常发育、生长；②维持内环境稳定；③发挥积极的防御功能。

第二节 细胞凋亡过程与调控
★基本知识
凋亡小体的概念：细胞凋亡时胞膜皱缩内陷，分割包裹胞浆，形成泡状小体，该小体被称为凋亡小体。
※凋亡小体是细胞凋亡的特征性形态改变。
★基本理论
细胞凋亡的过程：①凋亡信号转导；②凋亡基因激活；③细胞凋亡的执行；④凋亡细胞的清除。
★基本技能
1．细胞凋亡的形态学改变：空泡化、固缩、出芽、边集、凋亡小体形成。
2．细胞凋亡的生化改变：DNA的片段化（细胞凋亡的关键性结局）、内源性核酸内切酶激活、凋亡蛋白酶激活。
※DNA的片段变化是细胞凋亡的关键性结局。
3．细胞凋亡的相关因素：诱导性因素和抑制性因素。
4．细胞凋亡信号转导系统的特点：①多样性；②偶联性；③多途性。
5．细胞凋亡相关基因的分类：抑制凋亡基因，如bcl-2等；促进凋亡基因，如p53等；双向调控基因，如bcl-x。

第三节 细胞凋亡的发生机制
★基本理论
细胞凋亡的可能机制：氧化损伤、钙稳态失衡和线粒体损伤。三者可***启动，又可联合作用，是许多凋亡诱导因素的共同通路。有人把它们合而为一，提出了细胞凋亡的恶性网络学说。

第四节 细胞凋亡与疾病
★实际应用
1．细胞凋亡不足所致疾病
  （1）肿瘤：凋亡受抑制、细胞死亡不足导致肿瘤。
  （2）自身免疫病：负选择机制失调，针对自身抗原的T细胞未能通过细胞凋亡而被清除，进而攻击自身组织，产生自身免疫病。
2．细胞凋亡过度所致疾病
  （1）心血管疾病：心肌缺血-再灌注损伤导致心肌细胞凋亡过度；心肌细胞凋亡过度可能造成心力衰竭。
  （2）神经元退行性疾病：细胞凋亡造成神经元丧失。
  （3）病毒感染：AIDS中，细胞凋亡使CD4细胞减少。
3．细胞凋亡不足与过度并存所致疾病：动脉粥样硬化时，内皮细胞凋亡过度，平滑肌细胞凋亡不足。

第五节 细胞凋亡在疾病防止中的意义
★实际应用
细胞凋亡的应用与防止
  （1）合理利用凋亡相关因素治疗相关疾病。
  （2）干预凋亡信号转导治疗肿瘤、老年性痴呆等疾病。
  （3）调节凋亡相关基因来治疗疾病。
  （4）控制凋亡和相关的酶学机制治疗相关疾病。
  （5）防止线粒体跨膜电位的下降抗凋亡。


第十三章  心功能不全
第一节 概述
★基本知识
1．心力衰竭的概念：由于心肌收缩或舒张功能障碍，使心排血量减少，心泵功能降低，以至不能满足机体代谢需要的病理生理过程。
2．心功能不全分期：包括心泵功能降低但处于安全代偿的阶段，以及代偿的心力衰竭阶段。

第二节 心力衰竭的病因、诱因与分类
★基本知识
心力衰竭的分类
  （1）按严重程度：轻度心力衰竭、中度心力衰竭、重度心力衰竭。
  （2）按起病及病程发展速度：急性心力衰竭、慢性心力衰竭。
  （3）按心排血量的高低：低输出量性心力衰竭、高输出量性心力衰竭。
  （4）按发病部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭。
  （5）按心肌收缩与舒张功能的障碍：收缩性衰竭、舒张性衰竭。
★基本理论
1．心力衰竭的原因
  （1）原发性心肌舒缩功能障碍：如心肌缺血缺氧、心肌病变。
  （2）心脏负荷过度：压力负荷（后负荷）过度；容量负荷（前负荷）过度。
2．心力衰竭的诱因
  （1）全身感染。
  （2）酸碱平衡及电解质代谢紊乱，如酸中毒和高钾血症。
  （3）心律失常。
  （4）妊娠与分娩。

第三节 心力衰竭的发生机制
★基本知识
1．心肌收缩性的概念：心肌在肌膜动作电位的触发下产生张力和缩短的能力。
2．心力衰竭的原因：心肌收缩性减弱、心室舒张功能异常、心脏各部舒缩活动不协调。
★基本理论
1．心肌收缩性减弱的机制
  （1）与心肌收缩有关的蛋白被破坏：包括心肌细胞的坏死与凋亡。
  （2）心肌能量代谢紊乱：包括心肌能量生成障碍和能量利用障碍。
  （3）心肌兴奋-收缩耦联障碍：包括肌质网Ca2+处理功能障碍；Ca2+内流障碍和肌钙蛋白与Ca2+结合障碍。
  （4）心肌肥大的不平衡生长。
2．心室舒张功能异常的机制
  （1）钙离子复位延缓。
  （2）肌球-肌动蛋白复合体解离障碍。
  （3）心室舒张势能减少。
  （4）心室顺应性降低。
★基本技能
心脏各部舒缩活动的不协调性的最常见原因：各种类型的心律失常。

第四节 心力衰竭时机体的代偿反应
★基本知识
1．完全代偿的概念：在心功能下降时，机体通过代偿反应，心排血量能满足机体正常活动而暂时不出现心力衰竭的临床表现。
2．不完全代偿的概念：心排血量仅能满足机体安静状态下的需要，已经出现轻度心力衰竭的情况。
3．失代偿或代偿失调的概念：心排血量不能满足机体安静状态下的需要，已出现明显的心力衰竭表现的情况。
★基本技能
1．心脏代偿反应的表现
  （1）心律加快
  （2）心脏扩张。
  （3）心肌肥大。
2．心外代偿反应的表现
  （1）血容量增加。
  （2）血流量重新分布。
  （3）红细胞增多。
  （4）组织细胞利用氧的能力增加。
3．神经-体液的代偿反应
  （1）心脏负荷增大。
  （2）心肌耗氧量增加。
  （3）心律失常。
  （4）细胞因子的损伤作用。
  （5）氧化应激。
  （6）心肌重构。
  （7）水钠潴留。
※提示：细胞因子导致水的潴留，使心脏负荷增大，因而心脏出现应激，心律加快，耗氧量增加，强烈兴奋后出现心律失常，最终出现心肌重构。

第五节 心力衰竭临床表现的病理生理基础
★基本理论
夜间阵发呼吸困难的机制
  （1）患者平卧，胸腔容积减少，不利于通气。
  （2）入睡后，支气管收缩，呼吸道阻力增加。
  （3）中枢神经相对抑制，只有氧分压低到一定程度才**呼吸中枢。
★基本技能
心力衰竭的临床表现可归纳为三类（三大主征）
  （1）肺循环充血：①呼吸困难：包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发呼吸困难；②肺水肿：原因是毛细血管压升高，毛细血管通透性增大。
  （2）体循环淤血：表现为静脉淤血和静脉压升高、水肿、肝大压痛和肝功能异常。
  （3）心排血量不足：表现为皮肤苍白或发绀；疲惫无力、失眠、嗜睡；尿量减少；心源性休克。

第六节 防止心力衰竭的病理生理基础
★实际应用
心力衰竭的治疗原则
  （1）积极防止原发病。
  （2）改善心脏舒缩功能。
  （3）减轻心脏前、后负荷。
  （4）控制水肿。


第十五章  肝功能不全
第一节 分类及病因
★基本知识
1．肝功能不全的概念：由于各种因素使肝细胞发生严重损害，使其代谢、分泌、合成等功能发生严重障碍，因而使机体出现黄疸、出血肾功能障碍等一系列临床表现，该临床综合征即称肝功能不全。
2．肝功能不全的分类：急性肝功能不全和慢性肝功能不全。
★基本理论
1．急性肝功能不全的原因主要是严重而广泛的肝细胞变性或坏死。
2．慢性肝功能不全多见于肝硬化和肝癌晚期。

第二节 肝功能不全临床综合征的发生机制
★基本技能
1．肝功能不全时物质代谢障碍的表现
  （1）低血糖症
  （2）低白蛋白血症
  （3）低钾血症
  （4）低钠血症
2．能量代谢障碍表现：能量生成衰竭。
3．胆汁分泌和排泄障碍的表现
  （1）高胆红素血症
  （2）肝细胞内胆汁淤积症
4．凝血与纤维蛋白溶解障碍表现：出血与出血倾向。
5．免疫功能障碍表现：继发性感染与肠道性内毒素血症。
6．解毒功能障碍表现：肝性脑病。
7．肝性腹水的形成因素
  （1）腹腔外因素（门脉高压、血浆胶体渗透压下降、淋巴循环障碍）。
  （2）全身因素（肾小球滤过率下降、醛固酮过多、排钠激素活力下降）。

第三节 肝性脑病
★基本知识
1．肝性脑病的概念：是继发于严重肝病的一种神经精神综合征。
2．肝性脑病的分期
  （1）一期：请问的性格和行为改变。
  （2）二期：精神错乱、睡眠障碍、行为失常。
  （3）三期：昏睡和精神错乱。
  （4）四期：昏迷
★基本理论
1．氨中毒学说：血氨↑，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍。血氨↑的原因：氨产生过多；氨清除不足。氨对脑的毒性作用：①干扰脑的能量代谢消耗：α-酮戊二酸、NADH，大量消耗ATP；②改变脑内神经递质的含量：脑内兴奋性递质↓，抑制性递质↑。
2．假性神经递质学说：假性神经递质在脑干网状结构中堆积，使神经冲动的传递发生障碍，引起中枢神经功能紊乱。假性神经递质的作用：①竞争性取代正常递质→神经冲动传递障碍；②干扰正常递质的合成。
3．血浆氨基酸失衡学说：严重肝病时，血浆BCAA/AAA比值下降→脑内假神经递质和抑制性递质↑，正常递质下降→中枢功能紊乱。失衡的原因和机制：①胰岛素灭活↓，肌肉、脂肪组织摄取、利用BCAA↑；②AAA在肝内转化和分解代谢↓。
4．GABA学说：肝不能清除肠源性GABA，使血中GABA浓度↑，通过血-脑屏障进入中枢神经系统，导致脑突触后膜GABA受体增加并与之结合，使神经元超极化，造成中枢神经系统功能抑制。
★基本技能
决定和影响肝性脑病发生的因素
  （1）神经毒质。
  （2）神经毒质之间或与代谢异常间的协同作用。
  （3）血-脑屏障通透性增加。
  （4）脑的敏感性增高。

第四节 肝性功能性肾衰竭
★基本知识
肝性肾功能衰竭的类型：肝性功能性肾衰竭（其病因为肝硬化，特点为肾脏无器质性病变）和肝性器质肾衰竭（病因为重症爆发性肝衰，特点为肾小管坏死）。
★基本理论
肝性功能性肾衰竭的发病机制
  （1）肾血流动力学异常。
  （2）肾血管收缩原因：①肾交感神经张力增高；②肾素-血管紧张素系统活动增强；③血管舒缓素-激肽系统活动异常；④前列腺素合成不足；⑤内毒素血症；⑥假性神经递质堆积。

第五节 防止肝功能不全的病理生理基础
★实际应用
防止肝功能不全的措施
  （1）积极防止原发病。
  （2）肝性脑病的治疗：氨基酸治疗；降低血氨；左旋多巴的应用。
  （3）肝功能性肾衰竭的防止：纠正和改善肾血流动力学。
  （4）人工肝。
  （5）肝移植。


第十六章  肾功能不全
第一节 急性肾功能不全
★基本知识
急性肾功能不全的发分期：少尿期、多尿期、恢复期。
★基本理论
1．急性肾功能不全的病因：肾前性因素（有效循环血量减少）、肾后性因素（尿路堵塞）和肾性因素（急性肾小管坏死）。
2．少尿的发生机制
  （1）肾缺血：其原因为：①肾灌注压下降；②肾血管收缩；③血流动力学的变化。
  （2）肾小管阻塞的损伤作用。
  （3）肾小管原尿反流。
3．急性肾功能不全时细胞损伤的机制
  （1）ATP产生减少。
  （2）自由基产生增多，清除减少。
  （2）GSH减少。
  （4）磷脂酶活性增高。
★基本技能
少尿期的代谢紊乱
  （1）氨质血症：血中尿素、尿酸和肌酐增多。
  （2）代谢性酸中毒。
  （3）水中毒：肾排水量减少、血管升压素分泌增多、内生水增多
  （4）高钾血症：钾排出量减少、钾从细胞中释出、酸中毒时钾从细胞内移到胞外和远曲小管中钾钠交换减少。
★实际应用
急性肾功能不全的治疗
  （1）积极防止原发病。
  （2）对症处理：控制水钠的摄入、处理高钾血、纠正酸中毒、控制氮质血症、预防感染。
  （3）有透析指征者尽早透析。

第二节 慢性肾功能不全
★基本知识
1．慢性肾功能衰竭的概念：由于各种病因使肾单位进行性破坏，在数月或数年后，残存的肾单位不能排出代谢废物和维持内环境恒定，出现内环境为乱及肾内分泌功能障碍的情况。
2．慢性肾功能衰竭的分期：代偿期和失代偿期。
3．矫枉失衡的概念：指机体肾小球滤过率降低的适应过程中发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害。
4．夜尿的定义：夜间尿量和白天尿量相近，甚至超过白天尿量的情况。
5．多尿的定义：每24小时尿量超过2000ml的情况。
※“多”字由两个“夕”组成，因此多尿是超过2000ml。
6．少尿的定义：每24小时尿量少于400ml的情况。
※“少”字有四画，因此是少于400ml。
★基本理论
1．慢性肾功能衰竭的病因：肾疾患、肾血管疾患、尿路漫性梗阻。
2．慢性肾功能衰竭代偿的机制
  （1）健存肾单位日益减少。
  （2）矫枉失衡。
  （3）肾小球过度滤过（慢性肾功能衰竭发展到尿毒症的重要原因）。
  （4）肾小管-肾间质损害。
3．肾性高血压机制
  （1）肾素-血管紧张素系统的活动增强。
  （2）钠水潴留。
  （3）肾分泌的抗高血压物质减少。
4．肾性贫血的机制
  （1）EPO减少。
  （2）血液中的毒性物质。
  （3）红细胞破坏速度加快。
  （4）铁再利用障碍。
  （5）出血。
5．肾性骨营养不良的机制
  （1）钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺功能亢进。
  （2）维生素D代谢障碍。
  （3）酸中毒。
★基本技能
慢性肾功能衰竭对机体的影响
1．泌尿功能障碍
  （1）尿量改变（夜尿、多尿、少尿）
  （2）尿渗透压的变化。
  （3）尿液成分的改变（蛋白尿、血尿与糖尿）。
2．内环境的改变
  （1）氮质血症。
  （2）酸中毒。
  （3）电解质紊乱（钠代谢障碍、钾代谢障碍、钙磷代谢障碍）。
3．其他病理生理变化：肾性高血压、肾性贫血、出血倾向、肾性骨营养不良。

第三节 尿毒症
★基本知识
尿毒症的概念：急性和慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，代谢终末产物和毒性物质在体内潴留，水电解质平衡和酸碱平衡发生紊以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状的综合征。
★基本理论
1．尿毒症的发病机制：尿毒症毒素在体内的蓄积、水、电解质、酸碱平衡紊乱的共同影响所致。
2．现公认的尿毒症毒素：甲状旁腺激素、胍类化合物、尿素、胺类、中分子毒性物质和其他。
★基本技能
尿毒症导致的机体功能代谢变化
  （1）神经系统：①尿毒症性脑病；②周围神经病变。
  （2）心血管系统：心力衰竭、心律紊乱和尿毒症性心包炎。
  （3）呼吸系统：加深加快、气体有氨味、肺水肿。
  （4）消化系统：尿毒症早期症状，厌食、恶心、呕吐、腹泻、消化道出血大呢感。
  （5）内分泌系统：性激素紊乱。
  （6）皮肤变化：皮肤瘙痒，形成尿素霜。
  （7）免疫系统：细胞免疫功能降低，严重感染。
  （8）代谢紊乱：糖耐量降低、负氮平衡、高脂血症。
★实际应用
尿毒症的治疗原则
  （1）治疗原发病。
  （2）防止加重肾负荷的因素。
  （3）透析，包括血液透析和腹膜透析。
  （4）肾移植，是最根本的疗法。


第十七章  多器官功能障碍和衰竭
★基本知识
1．多器官功能障碍综合征（MODS）的概念：在各种急性危重疾病时，某些器官不能维持自身动能，从而出现的器官功能障碍，必须依靠临床干预才能维持的情况。
2．多系统器官衰竭（MSOF）的概念：又称多器官衰竭（MOF）或相继发生的多系统衰竭，主要指患者在严重创伤、感染、休克或复苏后，在短时间里出现两个或以上的系统、器官衰竭。
3．MODS的类型：单相速发型（原发型）和双相迟发型（继发性）。
★基本理论
MODS的原因：一般分为感染性和非感染性两大类。原因复杂。

第二节 各系统器官的功能代谢变化
★基本技能
MODS和MSOF的临床表现
  （1）肺：肺水肿、肺出血、**S等。
  （2）肾：急性肾功能衰竭。肾功能障碍在MODS转归中起关键作用。
  （3）肝：黄疸和肝功能不全。
  （4）胃肠道：胃黏膜损害、应激性溃疡和肠缺血。
  （5）免疫系统：出现菌血症或败血症。
  （6）新陈代谢：高分解代谢和高动力循环。后者表现为高心排量和低外周阻力。
  （7）血液：凝血系统衰竭。
  （8）中枢神经系统：进行性昏迷

第三节 发病机制
★基本知识
1．细菌移位的概念：肠道细菌透过肠黏膜屏障入血，经血液循环抵达远隔器官的过程。
2．肠源性感染的概念：MODS的患者可无明显的感染灶，但其血培养中发现肠道细菌的情况。
★基本理论
MODS及MSOF的机制
  （1）失控的全身炎症反应。
      1）全身性炎症感应综合征（SIRS）。
      2）代偿性抗炎反应综合征（CARS）。
  （2）肠屏障功能损伤及肠道细菌移位。
  （3）器官微循环灌注障碍。

第四节 防止的病理生理基础
★实际引用
MODS及MSOF的防止原则
  （1）一般支持疗法。
  （2）防止病因，控制感染。
  （3）防止休克及缺血-再灌注损伤。
  （4）阻断炎症介质的有害作用。

c****n

我下了!非常有用!谢谢:loveliness: :loveliness: