【转贴】麻醉与神经损伤

阎**人

广州市红十字会医院 王家双

在临床麻醉或疼痛诊疗过程中，人们已经逐步注意到发生在椎管内麻醉、区域阻滞麻醉后的神经系统并发症，临床上可以表现为轻度的感觉异常、麻木或明显、严重的神经系统损伤。虽然在医学科学领域已经高度发达，可是我们对人类神经系统的正常生理功能和损伤后的变化仍然有很多的未知领域。在临床诊疗过程中如何有效的治疗或缓解病人的疼痛而尽量减少或不产生医源性损害不论是目前还是将来对于临床医疗都是一项长期、有趣的挑战。
一、局部**的作用机制
自从1884年澳大利亚的Karl-Kaller医生使用***作为外科手术局部麻醉用药以来，人们逐渐开发出多种局麻药物，并在临床上成功使用一个多世纪，但是有关它们的作用机制目前仍然是一个正在探讨的问题，已经提出许多学说中，有关研究资料比较集中的是离子通道学说，由于局部**除了可以阻断Na+通道，抑制Na+内流和阻断神经冲动传导外，还能够阻断K+或Ca++通道，阻断NMDA受体等的多方面作用[1]。
1、  对Na+通道的作用
Na+通道是一种膜蛋白，由一个大的α亚单位和1-2个β亚单位组成，α亚单位是局部**结合和离子传导部位，具有4种同源异构体：D1-D4，每种含有6个α螺旋跨膜片段。局部**主要结合在D1-S6，D3-S6和D4-S6部位。正常情况下，Na+通道至少有3种自然状态：静止、开放和失活状态。Na+通道的短暂开放使Na+从细胞外进入细胞内，细胞膜发生去极化产生动作电位，膜电位可以影响Na+通道状态和局部**亲和力。局部**可以和许多不同位点结合而产生腰麻或硬膜外麻醉效果。
2、  对K+或Ca++通道和受体作用
局部**除了可以阻断Na+通道外，还具有阻断或抑制K+或Ca++通道和NMDA受体、神经肽受体等作用，这些作用对于解释局部**的作用强度或效能、毒性或副作用的差别等具有非常重要的临床意义和继续研究价值。
3、  其他作用：局部**也可以阻断伤害性感受器、影响轴浆运输、直接作用于神经元细胞等。局部**还与H+有比较复杂的协同作用和其他相互作用。另外研究表明，局部**产生的麻醉强度和持续时间与神经纤维中局部**的含量有关，**的神经阻滞强度随着分子量和脂溶性的增加而增强，这是因为分子量大或脂溶性强的局部**更容易在细胞膜上弥散，Na+通道亲和力也增大。
二、临床麻醉过程中发生的神经系统损伤
不论临床和实验研究的结果都已经证明，所有的局部**均具有潜在的神经系统毒性，长期、高浓度或大剂量使用可能引起永久性神经系统损伤。美国ASA会议（2003和2004）资料及许多研究资料报道指出，临床麻醉技术本身和目前所常用浓度的局部**对于神经系统会产生直接或间接的损伤作用，虽然非常严重的神经系统损害的发生率很低，但是临床上出现的部分麻醉后神经系统并发症足以有理由引起我们的高度重视。
1、  区域阻滞麻醉[1、3]
临床研究和统计资料表明，绝大部分区域阻滞麻醉中神经系统并发症的主要原因是技术操作过程中穿刺针直接损伤和局部**的神经系统毒性。法国的Auroy医生在1997年的一项超过10万例区域阻滞麻醉后临床研究中报道指出，心跳停止和神经系统并发症的发生率在脊髓麻醉组明显高于其他类型的区域神经阻滞麻醉组，在发生神经系统并发症的病人中有34例与医生技术操作过程有关，其中19例病人在3月期间内神经系统功能完全恢复。本组资料表明，严重的神经系统并发症发生率很低，大部分由于技术操作的相关因素多发生在低年资医生身上。Lynch在1996年报道一组肩关节成形手术的神经系统并发症发生率为4.3%,其中大约75%的病人临床表现为受到累及的臂丛神经局部感觉丧失或明显异常。损伤的部位以臂丛神经之上、中干为主，刚好位于肌间沟水平，说明损伤的发生与手术或麻醉有关。另外有研究资料提示，在周围神经阻滞时如果反复寻找异感更容易产生神经系统并发症，除了直接损伤、血肿压迫、药物毒性或缺血因素外，也涉及其他许多相关因素。使用神经**仪也不能降低周围神经阻滞后的神经系统并发症的发生率，Fanelli报道使用神经**仪进行周围神经阻滞时，临床成功率超过90%，但是有1.7%的病人发生不同程度的浅感觉异常和疼痛，所幸未产生永久性神经系统损害。
2、  椎管内麻醉[1-4]
与其它局麻药相比较，利多卡因用于蛛网膜下腔麻醉后是否更易导致神经功能障碍，蛛网膜下腔麻醉所引起的严重并发症之一即为脊髓或神经根损伤所致的持续性神经功能障碍。近来的研究资料显示，采用利多卡因蛛网膜下腔麻醉有可能造成暂时性或持续性神经系统并发症，表现为麻醉初步恢复后下肢疼痛，此种现象称为短暂性神经性症状 （tansient neurologic symptoms，TNS)，此项循证医学的研究收集了自1966年至2003年1月以来所有随机及非随机的有关利多卡因与其它局麻药相比较用于蛛网膜下腔麻醉后出现TNS的文献。在所有14项研究报告中，1349名病人中有117名(8.7%)出现了TNS。与布比卡因、匹罗卡因、普鲁卡因、甲哌卡因相比，利多卡因用于蛛网膜下腔给药增加了术后出现TNS的危险性。但无证据显示TNS发生与神经病理的改变有任何相关性。TNS症状一般在术后第5天消失。
Drasner在1991年报道了4例由于使用连续腰麻所产生的马尾神经综合征，当时为了能够达到临床更理想的麻醉效果，4例病人都使用了相对大剂量的局部**，结果全部发生了局灶性的浅感觉障碍。1991年内美国FDA又收到另外8例类似的临床报告，临床表现和用药情况与前4例相同。12例病人中有11例使用了5%的利多卡因，根据分析可能是利多卡因在蛛网膜下腔分布不均匀或局麻药剂量较大，局部高浓度产生了神经系统毒性。在体和体外的许多实验研究资料提供了证据表明：在美国，研究资料表明：临床剂量的利多卡因能够产生一系列有害的副作用，包括神经冲动传导中断、细胞膜损害、膜电位消失、细胞内Ca++聚集、细胞内酶外漏、细胞生长锥破坏、神经轴突退变和细胞死亡等。如果进行等容积**比较，5%的利多卡因比0.75%布比卡因和0.5%丁卡因产生更严重的神经系统损害。
薛季秀等（2004）报道[2]使用30只兔分为5组，分别直接注入0.25%利多卡因或0.125%罗哌卡因、损伤一侧神经根后再注入利多卡因或罗哌卡因，注药一次/12小时，共计观察48小时。经过超微结构观察发现，直接注入0.25%利多卡因或0.125%罗哌卡因对神经纤维或神经细胞无明显的直接损伤，神经根损伤后再注入利多卡因或罗哌卡因则产生了比较明显的超微结构改变，包括神经纤维髓鞘板层断裂或崩解伴随部分结构液化，轴突内出现空泡，微丝、微管肿胀等。利多卡因组还出现核膜、核仁及染色质的异常变化。提示利多卡因比罗哌卡因的对于神经损伤格外明显。
许多研究资料提出[1-3]：局部**对于脊髓或神经根有毒性作用，常常与浓度和剂量呈现明显的相关性。可能的机制包括：1、局部**直接作用于中枢或外周神经元，破坏神经元细胞的氧化磷酸化过程，并且影响线粒体的跨膜动作电位，促进了神经元细胞发生程序化调亡；2、局部**抑制内皮依赖性血管扩张作用或者干扰了具有血管扩张作用的前列腺素的合成，引起作用区域的神经元血流量降低，容易产生缺氧性损伤；3、使细胞内离子超载而破坏细胞结构，直接引起神经损伤。
3、  中枢神经系统损伤
临床麻醉是否会引起中枢神经系统损伤是一个很少提及的问题，但是在一些特殊情况下人们也不得不面对麻醉后发生中枢神经系统损伤的现实。例如局部**误入血管、局部或全身**物使用过大剂量、麻醉过程中长时间低氧和低血压、麻醉中心跳骤停等如果处理不当都会严重的损伤中枢神经系统的结构和功能。
三、麻醉过程中发生的神经系统损伤的相关因素[2-4]
除了上述资料所提出的局部**能够直接或间接对神经系统造成损伤外，另外还有许多影响神经系统受到损伤程度或预后、康复过程。综合资料分析发现临床上存在许多容易引起神经系统并发症的相关因素，如神经系统缺血（加入局部**中的血管收缩药，长时间的低血压）、放置导管过程中神经系统受到损伤或**、感染以及不同种类局部**处方等。此外，由于手术中的直接损伤、异常或特殊**损伤、血压袖带或外科包扎过紧、病人已经存在的神经系统疾病或损伤而在手术前没有发现等因素也常常归咎于区域麻醉过程。所以临床医师应该关注病人本身的因素如已经存在的神经系统疾病或不良的姿势和习惯等。
1、  病人本身的因素
在临床麻醉过程中，部分病人麻醉前已经存在的疾病可能对神经系统本身产生影响或损害，如高血压、糖尿病、重要脏器功能减退或不全、骨质疏松、神经系统的损伤等会不同程度使局部或全身神经系统结构或功能发生一定程度的异常改变，使得它们在麻醉过程中对局麻药或其他损伤因素的敏感性增高。所以认真仔细的麻醉前访视、病情评估对于这类病人尤其重要。
2、  麻醉、手术过程中的特殊**
有时麻醉、手术过程中的特殊**，如膀胱截石位、上肢或下肢过伸位和其他特殊手术的强制**或较长手术时间的一般**等容易发生神经系统并发症。即使一般手术**中如果衬垫放置不当也会发生神经损伤。但是总体来说，大多数的这类损伤是可以避免的，只要加强手术中的管理就会明显降低发生率。有关**性神经系统损伤病人，投诉对象总是麻醉科和手术室。但也有研究资料表明，部分病人本身体质差异与神经损伤有关，良好的手术中管理也不可能避免全部的神经损伤发生。
3、  麻醉和手术过程中导致神经系统缺血的因素
研究资料提出：在一些特殊的情况下或敏感的群体，局部**中加入的肾上腺素等血管收缩药会成为神经系统缺血的主要原因，肾上腺素通过收缩局部血管来延长局部**吸收，同时明显减少了作用区域内神经系统的血液{MOD}，如果病人已经存在潜在的神经系统疾病或功能不全则很容易发生或加剧神经系统缺血。手术中长时间的低血压也容易加剧神经系统缺血现象。另外，过紧或不适当的血压袖带和外科包扎也容易发生或加剧神经系统缺血。
4、  麻醉中发生的神经系统损伤的出现时间
有趣的是，根据资料统计大多数临床麻醉过程中发生的神经系统损伤并非在麻醉后立即出现，常常在手术48小时后，甚至更长时间才会出现，目前人们还无法解释这种现象。究竟是此类损伤所产生的病理生理变化在48小时后才出现临床症状还是同时有其他导致神经系统进一步损害的因素共同作用的结果均有待于深入的研究观察证明。
四、周围神经损伤类型和表现[5]
（一）周围神经损伤类型
1．神经失用：指周围神经比较轻的挫伤或压迫，神经传导功能暂时中断，一般数天或数周后恢复；
2． 轴突断裂：周围神经受到明显的损伤，轴突断裂，远端发生瓦勒氏变性，但是神经内膜保持完整，可望获得神经再生或功能恢复；
3．神经断裂：周围神经严重的损伤，神经结构完全离断。不能期望获得神经再生或功能恢复。
周围神经干包含运动神经纤维、感觉神经纤维和植物神经纤维，故神经干损伤后会出现相应主动运动障碍、感觉功能障碍和植物神经功能障碍。
（二）周围神经损伤的表现
1．主动运动障碍
周围神经损伤后，其所支配的肌肉主动运动障碍，甚至消失，肌张力也消失，呈弛缓性瘫痪。神经干损伤后，瘫痪肌肉与其相拮抗的肌肉之间失去平衡，可出现动力性畸形。损伤时间越久，畸形就越明显。必须指出挛缩和畸形是截然不同，神经损伤后，早期出现动力性畸形是由对抗肌肉牵拉所致，呈可复性；如果畸形持续过久而不纠正，则瘫痪的肌肉相对缩短，形成继发性肌肉挛缩。肌肉挛缩进一步促使关节韧带挛缩使畸形成为不可复性，甚至引起骨性的固定畸形。
2．感觉功能障碍
周围神经损伤后，其感觉纤维支配的皮肤区域内感觉理应消失，但皮肤的感觉神经分布呈现相互重迭的，故开始时形成感觉减退区，称为中间区。由于皮肤感觉神经分布重迭和上、下神经代偿，所以在逐渐恢复后，仅剩其中较小的区域，形成局限性感觉完全消失，称为自主区。
这里所指的感觉包括触觉、痛觉、温觉、振动觉、深部位置觉及两点辨别觉等。这些感觉在神经完全断裂时全部消失，但在不完全性神经损伤时，各种感觉消失程度不一；同样，在神经再生恢复的过程，各种感觉的恢复程度也不一。
3．植物神经功能障碍
周围神经具有交感性植物神经纤维，主要包括四个方面的功能：（1）血管舒缩功能；（2）出汗功能；（3）竖毛肌运动；（4）营养性功能。
4． 反射消失：周围神经完全离断后，经其传导的所有反射均消失。但是在部分神经损伤时反射活动也会消失，所以反射活动消失不能作为神经损伤严重程度的评估指标。
5． 反射{BANNED}感神经营养不良：主要由于交感神经系统功能异常和延长反应引起。临床上以肢体疼痛、肿胀、僵硬、皮肤颜色改变和骨质疏松等一系列症状为特点。
临床麻醉中发生的神经损伤一般比较轻，除非穿刺针直接、粗暴的损伤外，大多数属于可逆性损伤，常常在损伤后1-3个月内恢复。
五、神经损伤疼痛治疗[6-14]
（一）药物治疗
1．非甾体类抗炎药（NSAIDs）
NSAIDs消炎镇痛效果确切，作用机制是通过非选择性抑制环氧化酶活性，从而阻断了前列腺素的合成，达到清热、消炎镇痛的功效，但同时伴随胃肠道溃疡、出血，血小板功能障碍和肾功能的损害等副作用。近年来已开发出环氧合酶2抑制剂，在保证消炎镇痛效能的基础上无以前NSAIDs的副作用。配合早期周围性神经损伤产生的疼痛有效果。
2．抗抑郁药
-肾上腺能受体。除了直接的镇痛效果外，这类药物还能缓解疼痛的伴随症状，如睡眠障碍、情绪变化及焦虑状态。通常三环类抗抑郁药起镇痛作用的剂量小于抗抑郁作用的剂量。阿米替林（amit**tyline）是三环类抗抑郁药的最佳代表性药物，广泛用于慢性疼痛治疗中。有人用于治疗糖尿病性神经痛和带状疱疹后神经痛，效果肯定，阿米替林也可改善烧伤、枪击及过敏性疼痛。阿米替林平均剂量为50~150mg/d，口服起效迅速。a三环类抗抑郁药（TCAs）被认为是广谱的抗疼痛状态药物，常常用于治疗多种类型的疼痛状态，是目前临床上治疗神经源性疼痛的首选药物。其作用机制尚未完全明确，可能通过抑制突触部位的5-HT和NE的再摄取而增强中枢神经系统内的内源性疼痛抑制机制。近年来研究发现三环类抗抑郁药的作用机理除阻滞5-HT和NE再摄取以外，还能阻断电压依赖性钠通道及
-肾上腺素能受体阻滞相关；其二是较强的镇静作用，为组织胺受体阻滞的结果；其他还包括尿潴留、记忆力减退及心脏传导异常。老年人的治疗应该从小剂量开始，如阿米替林10mg每天1次，间隔四天后增加到25mg，每天2次，以后根据临床效果调整。去郁敏（desipramine）和脱甲丙咪嗪（nort**tyline）主要是NE再摄取抑制剂，临床效能类似于阿米替林，有较少的抗胆碱副作用，镇静程度明显减轻。百优解（Fluoxetine）是5-HT选择性再摄取抑制剂（SSIR），与以前的三环类抗抑郁药相比，无明显的副作用，如心脏传导阻滞、记忆力损害及直立性低血压非常少见。a三环类抗抑郁药均有相同的副作用，其一是直立性低血压，可能与
3．抗惊厥和抗心律失常药物
与抗抑郁药一样，抗惊厥和抗心律失常药物在神经源性疼痛中取着一定的作用。常用有苯妥英钠（phenytoin）和卡马西平（carbamazepine），其中卡马西平对三叉神经痛有非常好的效果，对其他类型的神经源性疼痛效果不佳。临床上患者如有尖锐的**疼痛或闪电样疼痛均应试用以上抗惊厥药。
加巴喷丁（Gabapentin）是近年来国内、外临床使用的新的镇痛药物，其确切作用机制仍不清楚，可能存在多种作用途径。开始剂量300mg（老人100mg）1次/d；第二天600mg，2次/d；第三天900mg，3次/d；睡觉前服用。如果仍未达到效果，剂量可进一步增加。一般900-1200 mg/d效果明显。常见副作用嗜睡（15．2%)、眩晕(10．9%)、无力(6．0%),最严重是惊厥(0．9%)。相对三环类抗抑郁药，Gabapentin副作用较轻，因此，可以作为神经损伤疼痛治疗的首选药物。利多卡因静脉点滴可有效缓解许多神经源性疼痛。
4．**类镇痛药
**类药物广泛用于治疗手术后、炎症及癌症疼痛，然而，此类麻醉性镇痛药物用于治疗慢性神经源性疼痛仍存在争议，但其他药物疗效不足时只能试用**类镇痛药，双盲对照试验表明静脉点滴**或**对各种神经源性疼痛有效。鞘内应用**对各种神经源性疼痛有效。
5．神经损伤治疗辅助药物
1）糖皮质激素
糖皮质激素是一把双韧剑。虽然多年来在临床使用上存在不同的观点，但是不能否认糖皮质激素类一直是许多早期神经损伤和慢性疼痛治疗中的常用药物之一。 2003年“麻醉与镇痛”杂志发表了美国哈佛医学院和麻省总医院Mehio医师等在美国全国范围内进行的有关硬膜外注射类固醇药物（ESI）进行疼痛治疗的专题调查充分说明了这一点。但是有关在早期神经损伤和慢性疼痛或发作期治疗中应该怎样正确、合理使用激素，值得在临床上继续讨论。
2）维生素治疗
维生素是一类维持机体正常代谢和机能所必需的低分子有机化合物，大多数维生素是某些酶的辅酶的组成部分。临床上主要用于补充疗法，以预防和治疗维生素缺乏症，在临床疼痛治疗中可起辅助（或协同）其他主线药物作用。
维生素分为脂溶性和水溶性两在类。 脂溶性维生素易溶于有机溶剂而不溶于水，贮存在肝脏中，体内贮量大而排出很慢，长期大量应用易造成蓄积中毒，临床镇痛中常用仅有维生素E。水溶性维生素易于水，在体内分布于细胞外液，从尿中排出，体内贮存少，临床镇痛中常用的有维生素B1、B2、B6、B12及维生素C。1948年Spies等首先把维生素B12作为一种特异性药物来治疗恶性贫血，以后发展至今有四种：氰钴胺（CN-B12）、羟钴胺（OH-B12）、腺苷钴胺（DBCC）甲钴胺（CH3-B12）。
（1）维生素B1 在体内与焦磷酸结合成转羧酶，参与糖代谢中丙酮酸和X-酮戊二酸的氧化脱羧反应，是糖类代谢所必需。缺乏时氧化受阻形成丙酮酸、乳酸堆积，并影响机体能量{MOD}。
（2）维生素B6 在体内与ATP经酶作用，在红细胞内转化为具有生理活性的吡多醇、磷酸吡哆醛，参与细胞血色素的合成。作为转酶对蛋白蛋、碳水化合物、脂肪的各种代谢功能作用，还参与色氨酸转化，将烟酸转化为5-羟色胺。
（3）维生素B12 为一种含钴的红色化合物，需转化为甲基钴胺和辅酶B12后才具有活性，B12作为辅酶参与体内许多生化代谢反应，具有广泛的生理作用，能促进甲基丙二酸变成琥珀酸，从而对神经髓鞘中脂蛋白的形成，保护中枢和外周的有髓神经纤维的功能完整性起重要作用。维生素B12缺乏时可引起脑、脊髓和外周神经变性，脂酸代谢障碍。
（4) 神经妥乐平（Neurotropin）是基于“炎症是机体局部防御反应过程”这一理论的认识而于1949年由日本脏器制药株式会社开发研制出来的药物，在日本有半个多世纪的临床应用历史，其成分是将牛痘免疫病毒疫苗接种到家兔的皮肤组织，从其炎性组织中提炼而成的一种非蛋白小分子生物活性物质。其药理作用包括神经修复和营养作用、镇痛作用、改善冷感及麻木等神经症状、调节免疫作用等。片剂为每片内含牛痘疫苗接种后的家兔炎症皮肤提取物4.0个Neurotropin单位，通常成人每日2-4片，分早晚两次口服，另外可根据年龄和症状酌量增减。针剂可用于局部注药，如肌注或硬膜外腔、椎间孔等处。副作用有嗜睡、恶心呕吐、皮疹、头昏头痛等，无需特殊处理可自行恢复，严重者停药即可。目前国内已经有同类替代产品（恩再适）生产。近来天津市第四中心医院和天津市中医学院第一附属医院分别报道配合使用神经妥乐平等药物进行受损伤神经根注药治疗近期内能够取得一定的疗效。我院疼痛科在用于不同程度和不同原因的神经损伤的综合治疗中使用“恩再适”注射剂治疗，根据初步观察能够取得比较满意的临床效果。
（二）、早期交感神经或神经根阻滞
周围神经损伤后，会发生一系列涉及交感神经系统的异常变化，其中疼痛和感觉异常是最突出的特征，在损伤发生后，特别是在损伤的早期合理选用相应的交感神经或交感神经节阻滞，不仅可以及时缓解疼痛，还能明显减低由于神经损伤所产生的神经系统应激反应，对于神经损伤本身的治疗和预后都具有特别的临床意义。但是交感神经或交感神经节阻滞的具体操作技术要求高，而颈交感神经节（星状神经节）、胸交感神经节或腰交感神经节的具体定位和穿刺方法及注意事项也有差异。我们提倡规范化操作，避免发生并发症。
（三）、椎管内注药
对于神经损伤性疼痛椎管内注药也是可选用的方法，尤其是急性损伤期的病人早期使用有益于疼痛的缓解和病情的发展或预后，注药模式可根据具体病情采用单次硬膜外腔治疗、经硬膜外腔病人自控镇痛法（PCEA），临床上往往都能够取得较好的治疗效果，对于特殊病人还可以使用椎管内埋藏的药物输注系统治疗。
（四）、中医中药治疗与物理治疗
在神经损伤性疼痛的治疗中，光疗、磁疗、冷热疗、微电极等物理治疗有时能够明显缓解疼痛症状，我国传统的针灸和中草药治疗也能够在神经损伤性疼痛的康复治疗发挥作用，但是具体的治疗方法对于哪些类型疼痛的临床疗效具有优势则需要进一步的研究观察来证实。如果能够合理运用中-西医结合治疗、物理康复治疗的方法，可以有效的促进神经损伤的修复和疼痛的缓解。
（五）干细胞神经修复作用
从细胞水平、基因水平进行神经损伤的修复是目前研究的重点课题，根据 “Health Day News” （2004）报道，Salk研究所的科学家在动物实验中已经发现了一种能够调节神经细胞比例的蛋白质--Islet-2，这种单体调节蛋白质能够调控影响神经细胞的相互连接的关键基因。研究组长Dr. Dennis O'Leary说，由于已经知道干细胞和特异性调控基因的关键作用，如果科学家进一步分离和鉴定Islet-2蛋白质后，人们就能够掌握使用干细胞来修复受到损伤的神经系统的方法。
（六）神经肽类和神经营养因子（neurotrophin，NT）治疗
神经的营养性作用是通过神经末梢经常释放某些营养性因子，持续性作用于所支配的组织来完成的。神经元能够产生营养性因子维持所支配的组织的正常代谢与功能活动，反过来，被神经系统所支配的组织也能够产生支持神经元生理活动的神经营养因子。
随着基因工程技术和克隆技术的出现和发展，人们逐渐发现了近百种神经肽和许多种类的神经营养因子。神经肽类和神经营养因子在神经损伤和各种炎症过程中产生疼痛的伤害性**中起非常重要的作用，实际上它们不仅可以直接产生或影响炎症的第一过程，也可以调节这一过程。在此领域的进一步研究及其进展必然会推动对神经损伤和神经性疼痛的临床治疗。目前这些研究正处于实验研究阶段, 我们期望能够促进入们目前对神经损伤和神经性疼痛发生、发展的进一步认识和临床治疗效果。

局麻药进入血管内引起中毒反应，局麻药进入蛛网膜下腔内引起全脊麻，拔管困难和导管折断，脊神经根损伤，胆心反射，截瘫，硬膜外血肿压迫。
一、 情况分析
（一）药物进入血管内引起中毒反应的发生率较高，某医院5075次硬膜外麻醉发生21例（约0.4%）。穿刺至硬膜外腔发生出血还是比较多见，出血多时可改换穿刺点，再遇出血则应放弃硬膜外麻醉。至于是否会发生硬膜外血肿，要考虑病人在术前是否有凝血功能障碍，是否出血量很多不易停止，是否穿刺困难而反复多次穿刺不愿改换麻醉方法。
硬膜外穿刺出血，不一定都会发生药物中毒反应，要视损伤血管破口大小而定。报道中多认为导管进入血管内，这种可能性较小，更大可能是硬膜外注药后升高了腔内压力，促进局麻药从血管破口进入血液。尚需实验证实。要区别导管是否进入血管，在血凝固前观察流出速度和压力柱便可推测。
(二) 局麻药进入蛛网膜下腔引起全脊麻偶有发生，处理不当会致死亡。某院25176例硬膜外麻醉中发生6例（0.024%）。多为穿刺**破硬脊膜未被发现，或者是太硬的导管刺破硬脊膜，注射试验剂量后发生全脊麻。及时发现和积极支持循环、呼吸，不至于死亡。
（三）拔管困难和导管折断时有发生，各医院发生率不一样，如2/16264（0.012%）、1/4559（0.02%）及15/8560（1.8%）。除和导管质量有些关系外，过去导管是多次使用，质地变硬，易刺破硬脊膜，且易折断。现在采用一次性导管，发生机会减少。拔管困难和置管顺利与否可能有关，和**改变也可能有关。打折之处多在导管进入硬膜外腔时，为收缩的肌肉所夹住，或为骨边缘所卡住，用力拔时造成折断。一般断管留在硬膜外腔没有妨碍。某院一例断管遗留15年无后遗症。也有报道立即手术取出。
（四）神经根损伤，多是穿刺点偏离棘突中线，越过横突，在椎间孔附近刺伤神经根。多发生在初学者。虽然病人在3~6月可愈，但痛苦很大且不能正常工作。导管在硬膜外腔刺伤神经根机会太少，有报道硬膜外镇痛时，导管压迫神经根造成损伤。
（五）胆心反射造成的心动过缓较多见，容易处理，如果未及时处理，或者同时伴有低氧血症、高碳酸血症以及严重的手术**，可发生意外的心跳骤停。这与硬膜外麻醉不完善有关系，为安全起见多采用全麻。发生率无详细的统计资料。
（六）截瘫的发生较少，但后果严重，发生截瘫的原因与肿瘤有关者4例，术前应重视病史询问，加强检查，病人可能没有预兆的症状和体征，硬膜外麻醉后才引起截瘫，可能与硬膜外腔压力升高有关。硬膜外腔注入空气过量，结果在脊髓周围形成环状压迫。此外操作粗暴，直接刺入脊髓，甚至置管注射局麻药，造成脊髓损伤。脊髓缺血也可导致截瘫，老年人硬膜外麻醉或肾上腺素过量，易造成缺血性损害。
（七）硬膜血肿压迫，发生在以下情况：穿刺困难，反复操作，出血量多，形成血块。腹腔内压力过高，如足月妊娠、腹水过多、腹内巨大肿瘤、肠梗阻等，硬膜外腔静脉发生怒张，穿刺时易损伤出血形成血肿。有凝血功能障碍的，多数在麻醉前就放弃了硬膜外麻醉。
二、预防措施
（一）严格选择适应证
要严格掌握硬膜外麻醉的适应证。脊椎畸形者穿刺多半困难，勉强穿刺出血机会多。脊椎疾病如椎管内肿瘤，脊椎结核伴有冷浓疡，脊椎外伤，曾作多次硬膜外麻醉者，都不应选作硬膜外麻醉。凝血功能障碍者应为禁忌。特别要排除一些内科疾病，常有误诊为外科疾病而手术者更应警惕。易发生血流动力学紊乱的病人，硬膜外麻醉是不适宜的。有报道一心肌梗死病人在硬膜外麻醉下手术，上下肢驱血带后死于新的梗死。不要将硬膜外麻醉看作是简单技术操作，有求必应，掉以轻心。
（二）改进操作技术
目前操作技术不规范，没有操作规程。多数危及生命的并发症与操作有关。现在多用侧穿法，穿刺点离开棘突中线在1cm以内，穿刺针与皮肤垂直进针抵达椎板背面，渐向正中倾斜，在腰段可直接探找黄韧带，在胸段则抵触棘突根部，穿刺针方向可向头端渐倾斜，每次倾斜约2~3mm，幅度不宜过大，针尖不离开椎扳。抵黄韧带有质密感，针进入黄韧带后有落空感。主要靠手感，注射器内气泡不压缩，只是客观反应，不宜过多注入液体或空气。穿刺成功后置管应该很顺利。置管前应检查导管质量，包括硬度、韧性、有无折痕等。
如果穿刺针有出血，量多成滴应放弃穿刺。少量出血可以置管。如导管内有血回流很快凝固，应拔出换间隙重新穿刺置管，或者放弃操作。至于硬膜外腔出血是否可注入止血药或溶栓药，目前还无人尝试。一般是注入局麻药或生理盐水，如出现血肿压迫，经CT证实可考虑用溶栓药。
对穿刺有出血的病人，术后应随访观察。预计局麻药作用消失的时候，麻醉平面尚固定不变应有警惕，及早作CT检查。争取早作处理，6h以后效果就不理想。
神经根损伤只能采用保守治疗。硬膜外腔发生粘连还很多，特别在多次硬膜外麻醉之后，发生的症状和体征也不一致，有的无症状体征，有的双下肢乏力可达10年之久。硬膜外腔给药要极其小心。
（三）局麻药和辅助药
试验剂量必不可少。必须记住每种药物的一次性总剂量。多种药混用，一次药量相当于每个药相加后的一次总量，短时内这个总量是不能超过的。不管用药途径如何，药物中毒死亡不少，应毕生注意。
辅助药尽量肌肉注射，减少静脉用药次数，防止抑制呼吸而又未及时发现。少用氟**和**。
（四）拔管困难
报道取导管的方法很多，包括改变**，注射局麻药，局部**，注射肌肉松弛药，骨盆牵引，用秃头针顺原穿刺路径导入，甚至切开取出。也有待几天后再拔。拔断后继续观察有无后遗症，不必大惊小怪。
总之，三句话：严格掌握适应证，规范操作方法，慎重用药。麻醉方法不是雕虫小技，考虑不周全会造成生命危险。

阎**人

椎管内麻醉后外周神经损伤及对策
作者:中国医科大学附属第一医院 王俊科

围手术期神经损伤是区域阻滞麻醉的并发症之一。幸运的是严重的致残性神经系统并发症少见。导致神经系统缺陷的危险因素包括：神经缺血（如使用血管收缩药活长时间低血压），穿刺及置管时神经创伤，感染，局麻药溶液的选择。此外，术后神经系统损伤也可由于病人**不当、手术辅助器械压迫或手术敷料包扎过紧及手术创伤有关。 Lynch 等的研究表明：全肩关节置换术后神经系统并发症的发生率为 4.3 ％，其中 75% 是臂从神经损伤。重要的是，肌间沟神经阻滞时神经损伤多发生在神经上干和神经中干，使神经损伤的病困难以判断（手术损伤还是麻醉损伤）。病人方面的因素包括病人体质和既往神经系统基础疾病。例如，患足外翻和既往有神经病变的病人行全膝关节置换后发生腓神经**发生率增加。 有关区域阻滞麻醉安全性的研究涉及到病人大样本调查及术后发生神经系统缺陷的个案报道等。因此在区域阻滞麻醉危险性处理中预防并发症和早期诊断及治疗十分重要。 【神经系统并发症的发生率和病因学】 法国一项前瞻性研究揭示了区域阻滞麻醉有关的严重并发症发生率及其特点。 Auroy （ 1997 ）历时 5 个月，调查了 103730 例区行域阻滞麻醉的病人，其中 21278 例行周围神经阻滞。他们发现腰麻后发生心跳停止和神经系统并发症的放生率明显高于其他麻醉方法。共有 34 例发生了神经系统并发症，其中 19 例 3 个月内彻底恢复。所有行外周神经阻滞麻醉发生损伤的病人在穿刺置管时有异感或注射时有疼痛。所有术后发生神经系统缺陷的病人也与此异感有关。作者认为**损伤和局麻药神经毒性时导致绝大多数神经系统并发症的原因。本研究表明与麻醉相关的严重并发症发生率其实很低。然而有时尽管是具有丰富经验的麻醉医师也可能导致严重的并发症，因此在进行区域阻滞麻醉时应时刻保持警惕。在 2002 年对 150000 例随访病人调查中，与麻醉有关的严重并发症发生率较低。 Cheney 等（ 1999 ）对美国麻醉医师协会数据库进行调查以明确麻醉操作严格与操作不当所导致的神经损伤情况。调查了 4183 例病人，有 670 例（ 16 ％）发生了与麻醉有关的神经系统损伤。最易发生的部位时尺神经（ 190 例），臂从神经（ 137 例），腰骶神经根（ 105 例）或脊髓（ 84 例）。区域阻滞麻醉最易导致神经损伤；全麻中最易发生尺神经损伤。然而脊髓和腰骶神经根损伤都有相似的病因，都与区域阻滞麻醉中**和置管时的异感或注药时疼痛有关。应注意的是，尽管进行了大量的调查，但神经损伤的明确机制仍不清楚。正是由于机制不明确才会导致病人或会诊医师认为是由于围手术期操作不当造成了神经损伤。 。 【穿刺及置管时造成的神经损伤】 许多麻醉医师进行外周区域阻滞时愿意通过使病人产生异感进行神经定位。尽管产生异感表明存在**损伤，并增加了术后长期感觉异常的危险性，但尚无明确资料进行证实或反驳。 Selander 等研究表明，与在血管周围进行穿刺的方法相比，腋路阻滞时病人有异感则术后发生神经损伤的发生率升高，但差异并不显著。重要的是，接受经血管周围神经阻滞的病人也有 40 ％出现异感，从而说明神经定位标准化和神经损伤分析的难度。术后神经系统功能缺陷表现复杂，例如轻度的感觉过敏，有严重的感觉异常，可持续 2 周至 1 年以上。 Urban 和 Urquhart 采用一系列区域阻滞麻醉的方法进行前瞻性研究，发现术后当天病人感觉异常相当普遍，其中肌间沟阻滞发生率为 9 ％，腋路阻滞为 19 ％， 2 周后发生率明显降低， 4 周后几乎消失。 Stan 等（ 1995 ）报道，采用经动脉法行腋路阻滞的神经系统功能缺陷发生率为 0.2 ％，然而血管方面的并发症，如短暂的动脉痉挛，血管内注入和血肿的发生率为 1.4 ％。理论上，采用神经**器神通过经定位进行麻醉的成功率较高，发生神经系统并发症的危险性低，但尚被正式证实。 Fanelli 等采用多点注射 / 神经**法对行坐骨－股神经，腋路和肌间沟阻滞的 3996 例病人进行前瞻性评估，发现在术后第一个月内， 69 名病人（ 1.7 ％）出现神经系统功能障碍，除 1 人外，其余均在 4-12 周后完全恢复。这与采用通过异感进行麻醉产生的并发症发生率相似。当止血带充气压力高于 400mmHg 时即可造成神经损伤。采用神经**器不能预防神经内注射。有报道，采用神经**器进行臂从神经阻滞时，有可能造成严重的神经损伤（ Benumot,2000; Passanante,1996 ）。当前，还没有令人信服的证据表明哪种麻醉方法成功率高或并发症发生率低。穿刺针型号，种类（长短）和斜面外形也可以影响神经损伤程度，但还缺乏相关的明确研究。 在外周神经鞘内留置导管可导致神经的直接损伤。由臂从和外周神经导管造成的并发症危险性尚无明确报道（ Motamed,1997;Sada,1983 ）。导管植入困难可导致血管裂伤，组织损伤和出血。严重的并发症及长期不愈的情况少见。 Bergman 观察了 405 例行连续臂从神经阻滞的病人，其并发症的发生率为 2.2 ％，包括局部感染（可撤出导管，应用抗生素），腋窝血肿，导管残留需手术取出。此外，有 2 例出现局麻药毒性反应 ( 如惊厥 ) ， 4 例出现手术后神经系统功能缺陷，有 2 例的并发症与麻醉无关。 【神经系统缺血】 外周神经有双重血供，包括内部的神经内血管和外部的外膜血管。神经血运降低和中断将导致神经缺血。当神经内注射液体的容积超过 50-100 m l 即可使神经内压力超过毛细血管滤过压达 10 分钟，并导致神经缺血（ Selander,1978 ）。神经内注射还可导致神经内血肿。神经外膜血流对肾上腺素能**敏感（ Neal,2003 ）。使用含肾上腺素的局麻药溶液理论上可以导致外周神经缺血，尤其是对于患有微血管疾病的病人。血肿压迫也可以造成神经缺血。 Stan 等对 1000 例经血管行腋路阻滞的病人进行调查，发现 1.4 ％的病人有血管并发症（如短暂的动脉痉挛，血管内误注和血肿）。也有在腋神经阻滞中发生桡神经损伤和血肿的报道。 有关患有凝血机制紊乱的病人进行外周神经阻滞后发生出血等并发症的危险性方面的研究较少。神经鞘内出血的后果尽管不像脊髓腔内出血那样严重，但都能造成神经损伤。进行心脏导管检查时，需要由股动脉和臂部血管植入一粗导管并进行抗凝。然而由此导致的神经系统功能异常却比较少见。事实上，抗凝病人除可以进行神经轴麻醉之外还可以进行单剂量和连续外周神经阻滞麻醉。临床医生常就为预防血栓而进行抗凝治疗的病人的围手术期管理方面进行交流和探讨，从而有益于减少严重出血性并发症的危险性。病人应进行严密监测以便早期发现神经压迫症状，如疼痛，异感或无力。诊断或治疗不及时可导致不可逆性神经缺血。 【感染性并发症】 任何区域阻滞麻醉都能导致感染，单神经系统后遗症少见。感染源可能是外源性的，如沾染的医疗器械或处置；也可能是内源性的，如继发于穿刺或置管部位附近的感染灶。尽管穿刺部位有感染是区域阻滞麻醉的绝对禁忌症，但诸如浸润性蜂窝织炎，淋巴管炎，红斑等也多采用区域阻滞麻醉。理论上留置导管可以增加感染的危险性，但尽管可能有菌落形成，而感染却比较少见。局部感染时可将导管撤出并使用抗生素。导管断端残留可以成为感染源，作者就曾经遇到过因腋窝脓肿需手术切除的病例，但没有神经系统后遗症。 【病人既往患有神经系统紊乱】 麻醉医师应对此类病人高度重视。术后神经系统缺陷评估难度很大，因为神经损伤可能是由于手术损伤、止血带压迫、**不当或麻醉所致等。不论采用何种麻醉方式，既往患有进展性神经系统的疾患可能在围手术期加重。 在这类病人中进行区域阻滞麻醉的方案应因人而异。既要了解神经系统疾患的病理生理，又要了解区域阻滞麻醉相关的神经损伤机制，以及麻醉后发生神经系统并发症的发生率。当选择区域阻滞麻醉时，应对病人术前神经疾患进行正式检查，并让病人了解该疾病继续进展的可能性。 对于既往患有神经系统缺陷，尤其是慢性神经系统损伤的病人，麻醉后发生其他神经系统损伤的危险性理论上有所增加。临床上很难明确这类病人接受区域阻滞麻醉后发生神经系统并发症的危险性。至今没有相关的对照研究，只有一些个案报道。 Kalichman 和 Calcutt 等在一项关于局麻药对糖尿病鼠神经传导阻滞影响的研究中，发现局麻药的用量有所减少，而局麻药诱发的神经损伤危险性增加。这些结果表明糖尿病的病人对于局麻药量需求降低。剂量降低可以减少神经系统损伤的危险性。但这方面的人类学研究尚缺如。 Hebl 等（ 2001 ）发现在全麻或腋神经阻滞麻醉下行尺神经解剖术后神经功能并无区别，但所有接受腋神经阻滞麻醉后神经功能降低的病人均在麻醉过程中有尺神经异感或对神经**器反应不良。那些术前即患有神经功能缺陷的病人更易发生神经损伤，如穿刺或置管损伤，局麻药全身毒性反应，血管收缩药诱发神经缺血。对于易发生局麻药中毒的病人应选择稀释或低效能的局麻药。 对于既往患有神经系统缺陷的病人区域阻滞麻醉时是否应用肾上腺素还存在争论。因为肾上腺素和去氧肾上腺素可延长阻滞时间，但将优点（如提高麻醉质量及延长麻醉时间）和缺点（如血管收缩药导致神经缺血）相比较；而且神经组织与局麻药也有相互作用，所以应全面考虑局麻药的浓度和剂量。 【已经麻醉的病人进行区域阻滞麻醉】 理论上此类病人进行区域阻滞麻醉时围手术期神经系统并发症危险性有所增加，因为他们无法对**和置管所诱发的异感或神经内注射时产生的疼痛作出明确反应。然而尚无明确资料能够证实。目前大多是个案报道，并无随机研究或大样本调查。此外，还有医学论理学方面的规定。对于已经麻醉或深度镇静的病人进行区域阻滞麻醉后并发症的实际危险性还没有正式评估。一项儿科研究表明全麻下进行区域阻滞麻醉是安全的，但这还需要仔细探讨。如前所述，麻醉的直接创伤和局麻药毒性是导致神经损伤的原因，而且当**置管或注射给药时发生疼痛是神经损伤的最主要危险因素。 与神经轴麻醉（ neuraxial ）相比，已经麻醉的病人进行外周神经阻滞或神经从阻滞具有相对的危险性。在全麻或深度镇静时，单次剂量越大或间隔越短则局麻药毒性反应的危险性越大，因为病人无法反应血中局麻药浓度升高的早期症状。此外，尽管有时可选用外周神经阻滞，大多数区域阻滞麻醉需要通过引起病人异感或使用神经**器，或通过邻近血管进行神经干或鞘定位。然而使用神经**器并不能代替目前临床上常用的通过病人异感等方法进行神经定位。 Urmey 等选用绝缘和非绝缘的穿刺针对未麻醉的病人进行肌间沟阻滞。当引发病人异感后将神经**器打开，将电流调至 1.0 安培。仅有 30 ％的病人出现肢体运动反应。异感部位与相关的运动反应并无相关性。结果表明神经**器仅仅与感觉神经相互作用而并不引起运动反应，所以在已经麻醉的病人中使用神经**器并不能起到避免神经损伤的保护作用。 Passannante （ 1996 ）报道了关于已经麻醉的病人采用神经**器进行肌间沟阻滞后出现臂从神经病变的个案。该病例产生运动反应时电流为 0.2 毫安，给药时回抽并无血液或脑脊液。经分析后认为针尖可能位于硬膜鞘（ dural sleeve ）或蛛网膜下腔，所以给药时一部分局麻药进入脊髓，而病人对疼痛没有反应所以造成大剂量局麻药误注入神经内从而增加神经损伤的严重性。 Benumof （ 2000 ）报道了 4 例全麻或镇静的病人行肌间沟阻滞后发生颈段脊髓损伤，其中 3 例使用了神经**器。 【神经系统并发症的诊断及处理】 术后 24 小时内出现的神经系统缺陷暗示有神经内 / 外的血肿，神经内水肿或足够数量的神经纤维受累，这样常常可以迅速诊断。然而许多区域阻滞麻醉后迁延出现的异感，并不是神经损伤后能立即表现出来的，常常是几天或几周后才出现的。一项有关肘神经阻滞后神经传导的评价研究发现，尽管 24 小时后尺神经动作电位已经恢复正常，但 28 例中有 3 例在 1 周后检查发现动作电位幅度降低，只有 1 例出现神经系统功能异常。采用经皮神经**技术（纤维神经仪）可以观察神经功能的迟发性障碍。这种迟发性神经功能紊乱表明存在组织反应或瘢痕形成。尽管目前还不能确定这种反应是否与机械损伤和 / 或化学损伤有关。 尽管绝大多数神经系统并发症在数日或数周后可完全恢复，但严重的神经系统损伤促使我们有必要进行神经科会诊以明确损伤程度及合作治疗。神经生理学检测，如神经传导方面的研究，诱发电位和肌电图等在诊断和预后评估中具有重要作用。诱发电位幅度降低表明神经轴突较少，潜伏期延长表明脱髓鞘。电位波动表明神经轴突退化。这些都在损伤后 2-3 周出现，并于 1-3 个月达到高峰。目前神经传导方面的研究还有许多限制，只能对较大的运动感觉和纤维进行评估。小的神经纤维脱髓鞘仍无法检测。此外，神经损伤后无法在肌电图上有所反应，常需要数周才能显现。尽管通常只是等到出现神经症状后才进行神经生理学检测，但基础检查（包括对侧肢体功能评估）对检测潜在性和病人既往神经状况十分有帮助。 总而言之，区域阻滞麻醉后发生严重并发症较少见，但这对于病人或是麻醉医师都是毁灭性的。所以术前看病人时，应对病人既往病史仔细调查，适当的进行风险性讨论及选择适当的麻醉方法，从而进行预防和处理。对于行神经轴阻滞麻醉可能导致并发症的高危病人应选择其他麻醉方法，诸如外周神经阻滞或全麻。 对于已经麻醉的病人欲进行区域阻滞麻醉时，因为病人无法对**置管及局麻药注射时发生的疼痛作出明确反应，所以应慎重。在术间内应适当调至病人**以避免神经损伤。术后，病人应严密监测，力图早期发现潜在的神经损伤，如血肿或脓肿，手术敷料包裹过紧，手术辅助器械使用不当，神经易损部位受压等。新发生的神经系统缺陷应有神经科或神经外科医生进行评估，并书面阐明病人的神经系统状态，安排下一步检查或进行医疗处理，并定期回访。

心***痛

谢谢楼主发来的这么优秀的东东

白*菜

谢谢:D

w****m

感谢支持！{MOD}！

l****4

{MOD}
谢谢

w***4

一直在支持中

y****0

感谢无以言表

l****8

值得学习啊

f****8

小小幸福小  谢谢分享