这个病例大家给点意见啊,急急

h****n

     患儿,女性,10岁,因"发现面部浮肿3天"入院,患者3天前无明显诱因下出现面部浮肿,以晨起为甚,全身乏力,尿次数减少,量不详,无泡沫尿,无肉眼血尿,,无尿频,尿急,无发热畏寒,无关节肿痛,无双下肢浮肿,伴恶心呕吐胃内容物数次,进食即吐,无咖啡样物,无心悸胸闷,无头晕头痛,大便无异常.在门诊查尿常规:蛋白3+.隐血3+,尿比重1.025,血常规:WBC11.6*10,RBC4.41*10,HGB79g/L,PLT228,现为求进一步治疗拟"急性肾小球肾炎"收住入院,患者半月前曾患"急性扁桃体炎",抗炎治疗后2天好转.
      既往史\个人史无特殊,家族中有3人以上患"急性肾小球肾炎"病史,一人死亡.
      入院查体:T37,P88次/分,R20次/分,BP125/90,体重33kg,发育正常,营养中等,神清,精神差,急性面容,皮肤粘膜无黄染、出血点,颜面轻度浮肿,扁桃体2度肿大,表面散在脓点,咽红,双下肢不肿,余查体未见明显异常.
      诊断:急性肾小球肾炎
      入院后查:血尿常规同前,肾功能BUN8.5,CR140,CO2CP 30,电解质K5.89,Na145,Cl102,Ca2.1,ESR:18,ASO<200,肝功能正常,24 h尿量810ml,B超双肾及双肾血管均正常.(由于本院辅查欠缺,与本病有关的检查如上)
      入院后医嘱:(06-12-5) PG-Na160万u*2   ivd**      Bid  
                                         头孢曲松钠1.0    ivd**       Bid
                                         丹参针   20ml      ivd**     Qd
                                         卡托普利  25mg  Tid
                                         潘生丁   25mg   Tid
                                         氢录塞嗪  25mg  Tid
                                         胃复安   10mg im                    (输液均为5%GS,800ML左右)
           (06-12-6)症状加重,BP150/95,精神差,颜面浮肿加重,双下肢浮肿水肿, 进食即吐, 头晕头痛,24 h尿量550ml, 电解质K5.90,Na148,  无发热.                  
                         治疗:在原治疗方案加用Lasix  iv      硝苯含服     糖钙  ivd**
           (06-12-7)BP110/80,24 h尿量950ml, 电解质K4.90,Na145,余症状未见缓解,双眼结膜充血,右眼为甚.
                         治疗: 加用  **
           (06-12-8)患者BP100/80,神清,精神较前好转,眼睑浮肿减轻,双下肢浮肿水肿,可进食少量,头晕头痛减轻,24 h尿量800ml, 电解质4.8,Na144,  无发热.   双眼结膜淤血范围扩大,
                         治疗:停用胃复安 .
          (06-12-9)   患者BP100/80,神清,精神较前好转,眼睑浮肿减轻,双下肢浮肿水肿较前减轻,可进食少量,无恶心呕吐,无头晕头痛,24 h尿量1080ml, 电解质K4.3,Na144, Ca2.2, 无发热.   双眼结膜淤血同前 .        
                        治疗:停用Lasix,         
          (06-12-10) 患者BP95/80,神清,精神好,眼睑浮肿减轻,双下肢浮肿水肿较前减轻,食欲可,无恶心呕吐,无头晕头痛,24 h尿量990ml, 电解质K4.0,Na145, Ca2.2, 无发热.   双眼结膜淤血同前 .  WBC9.6*10,RBC4.8*10,HGB102g/L,PLT331
                        治疗:停用糖钙,
           (06-12-11)患者BP95/80,神清,精神好,眼睑浮肿消退,但面部仍浮肿,双下肢浮肿水肿较前减轻,食欲可,无恶心呕吐,无头晕头痛,24 h尿量990ml, 电解质K4.0,Na145, Ca2.2, 无发热.   双眼结膜淤血同前.
                         治疗:地米减量     卡托普利改 硝苯口服.
           (06-12-12)患者BP95/80,神清,精神好,眼睑及双下肢浮肿消退,但面部仍浮肿,食欲可,无恶心呕吐,无头晕头痛,24 h尿量2060ml, 电解质K3.8,Na142, Ca2.2, 无发热.   双眼结膜淤血同前.
                        治疗: 停用潘生丁 ,加用654-2,氨茶碱各1/2
            (06-12-13)患者BP95/80,神清,精神好,面部浮肿未见减轻,食欲可,无恶心呕吐,无头晕头痛,24 h尿量1320ml, 电解质K3.5,Na142, Ca2.1, 无发热. 扁桃体2度肿大,表面脓点消退,咽稍红 , 双眼结膜淤血同前.复查WBC16.0*10,RBC4.41*10,HGB109g/L,PLT442
                         治疗:    停用   PG-Na,  加用 舒巴坦        
        
             补充:复查尿常规:蛋白2+.隐血3+,尿比重1.025

             请大家给个意见,诊断以及治疗方按,面部浮肿为何未见减轻,是否激素所致,双眼结膜淤血怎么处理,我的用药是否正确.WBC及PLT怎么会升高.请高手指点.

[ 本帖最后由 幸运草 于 2006-12-14 16:22 编辑 ]

9****1

诊断怀疑肾综,急性肾衰?,建议使用三代以上的头包类抗生素(对肾功能影响较小,抗菌效果好),查24小时尿蛋白定量,血脂,血蛋白,利尿剂换用速尿,降压的换用钙离子拮抗剂...............怎么没复查肾功能?另外女性患者须排除狼疮肾,另外急性肾炎慎用激素

[ 本帖最后由 99220241 于 2006-12-15 20:30 编辑 ]

山**远

诊治这么长时间还没有根本好转，首先没有进一步完善辅助检查，大概是乡镇卫生院吧，也难怪。
该患儿高度怀疑肾病综合症，依据：1、患儿10岁，起病急，以浮肿为主，半月前有“上感”史；2、查体除颜面浮肿及扁桃体炎症外无其他明显阳性体征；3、辅检：尿蛋白3+，潜血3+，尿量可；血压明显高于正常；肾功+，双肾B超—；确诊之前尚须完善对病史的追问和进一步完善辅助检查，针对病史须问病初来诊前的用药情况，有无过敏史，有无误服可能有肾毒性食物或是其他东西。考虑患儿年龄及病情，狼疮肾及急性肾衰暂不考虑
建议：1一定追问有无过敏史，双下肢有无紫癜，注意其他隐蔽的症状
           2必须完善辅检，查血白蛋白，血脂，24小时尿蛋白定量，注意复查以上（包括尿常规）必要时查出凝血时间及抗核抗体
           3用药：楼上的建议不错，但如确诊是肾病综合症则应早期、正规应用激素，必要时考虑免疫抑制剂

h****n

感谢上两层楼朋友的宝贵意见及建议,
(06-12-14)患者BP95/80,神清,精神好,面部浮肿逐渐消退,食欲可, 无恶心呕吐,无头晕头痛,24 h尿量1320ml, 电解质K3.5,Na142, Ca2.1, 无发热. 扁桃体1度肿大,表面脓点消退,咽稍红 , 双眼结膜淤血同前.
(06-12-15)同前,
(06-12-16)现患儿因昨天未听医生劝告,未经同意私自外出吹风,昨晚突然高热,经对症处理后,热退,伴头晕,恶心呕吐,无头痛,今早查房体温反升,T39C,BP95/80, 神清,精神较差,全身浮肿消退,扁桃体1度肿大,表面脓点消退,咽稍红 , 双眼结膜淤血变淡,皮下无出血点,复查血细胞分析,WBC35.0X10,RBC4.8*10,出血时间3',凝血时间2',  HGB103g/L,PLT490,K4.7,Na144, Ca2.5,肾功能(-),血脂(-),肝功(-), 24小时尿1400ML,呈茶色,(色泽自病后一直如此).血白蛋白 及 抗核抗体在本院验没什么意义.既往无过敏史，无误服可能有肾毒性食物或是其他东西.我的考虑是 : 感染加重,败血症?今天加用  阿奇霉素0.25g.   并将病情告知家属,建议上级医院治疗,现正在考虑中.
       恳请再给点意见.谢谢.

山**远

一点建议：感染加重。考虑败血症不为过，可以临时予1-2mg地米，物理降温，拍胸片，头孢曲松钠适当加量；建议转上级医院治疗