结直肠**外科疾病治疗的进展与趋势

波*

结直肠**外科疾病治疗的进展与趋势（转贴）
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结直肠**外科疾病是指上起自盲肠、下止于**，包括**周围需要外科治疗的疾病，如先天发育的畸形、炎症性疾病、良性和恶性肿瘤、功能性便秘以及后天组织衰退产生的异常等。

    一、结直肠癌治疗的现状与趋势

    结直肠癌是危害性最大的疾病。随着近年来发病率的上升，技术和器械的发展，人们对其研究的深入和了解更加深刻，尤其在理念方面发生了变化。人们在追求手术根治彻底的同时更讲究手术后要有良好的生活质量，因而保肛手术成了直肠癌根治的首选，腹会阴切除永久性结肠造口术则沦为最后一种选择。全直肠系膜切除(TME)技术的采用不但明显降低了直肠癌手术后的局部复发率，提高了5年生存率，同时提高了保肛手术的成功率和改善了术后排尿生殖功能。微创外科腹腔镜手术的开展，更促进并缩短了术后康复的进度，大大减轻了外科手术给患者带来的创伤。
    在外科治疗结直肠癌取得明显进展的同时，化学治疗(化疗)在结直肠癌治疗中的地位也发生了很大的改变。以往总认为，化疗作为一种姑息性治疗可以暂时缓解病痛，但无生存上的受益。现已证明，术后辅助化疗对Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌患者可明显提高5年生存率。继氟尿嘧啶(5-F1U)／甲酰四氢叶酸(LV)被国际作为结直肠癌术后辅助化疗的标准方案后，最近MOSAIC研究的FOL**方案以及X-ACT研究的卡培他滨(希罗达)被证明更优于5-Fu／LV方案，从而国际上已接受作为取代5-FU／LV术后辅助治疗结直肠癌尤其Ⅲ期病例的标准方案，并使结直肠癌根治手术后的3年无瘤生存率提高到了78％。当前，国际上已接受3年无瘤生存率来取代以往的5年生存率，既能较快地了解和证实新药质量的疗效，而其正确性又与5年生存率相当。化疗对进展期或转移性结直肠癌的使用，不仅将总生存时间从12个月延长到20个月；更突出的是，作为一种新辅助治疗，在化疗使肿痛明是缩小的基础上将原先已无法进行手术切除的肿瘤变为可手术切除，且对可切除的肝转移性病变患者，术后竟然仍有25％，40％的5年生存率，相当于Dukes C期的疗效。这种新辅助治疗不但改变了患者的命运，更改变了外科医生对进展期和转移性结直肠癌无能为力的观点，从而采取更为积极的治疗态度。当放疗与化疗结合，对局部进展期低位直肠癌进行术前辅助治疗时，产生的效果更使人感到意外。因为化、放疗结合可使20％~25％的病变达到病理上的完全消失，70％~80％的肿瘤降期，因而大大提高了手术切除率和保肛手术成功率，降低了局部复发率。如与TME操作规范相结合，更可能产生意想不到的效果。这种治疗不只是方法上的改进，更主要的是理念上的变化。过去认为，病期是决定预后的主要因素。而病期又是无法改变的，因此外科医生完全是被动的；但现在新辅助治疗可产生降期的效果，外科医生也就主动多了。生物治疗方面，抗血管生成因子Bevacizumab(Avastin)、EGFR拮抗剂C-225 Iressa等物质的问世将进一步提高化疗的疗效。因此，结直肠癌的外科治疗已由以往单一依靠手术治疗，变为以手术为主的综合治疗。

    二、炎症性肠病治疗的现状与趋势

    炎症性肠病是结直肠**外科疾病的一组常见病，其中以溃疡性结肠炎和Crohn病更为重要。以往我国发病率没有国外高，但近年有明显上升的趋势。溃疡性结肠炎与Crohn病临床病理特点不同。尽管在内科治疗上可能有共同点，但外科治疗、手术选择应区别对待。
    溃疡性结肠炎是结直肠黏膜(浅表层)的弥漫性病变。虽然理论上直肠很难幸免受罹，但事实上还是有一些病例的直肠病变极为轻微，与近端病变成为鲜明对照而被误认为直肠正常。传统的外科手术对全结直肠的弥漫性病变是结直肠全切除回肠造口术。但自1978年回肠袋肛管吻合术(IPAA)问世以来，需作永久性回肠造口的病例已显著减少。当前IPAA已成为溃疡性结肠炎病例最常选用的术式，因为它兼有既根治又保留控便功能的优点。选作IPAA应有一定的适应证，包括内科治疗失败、出现各种并发症、具有肠外表现特别是血栓性栓塞并发症、红斑性结节、大小关节痛。作IPAA的进一步指征是伴有问变的病变、肿块或明显恶变。有结肠癌存在并不排除作IPAA，但必须遵循肿瘤切除手术的原则。伴中下段直肠癌的病例，如手术会损害括约肌功能时IPAA就属禁忌。显然在每例患者选作IPAA前都应有健全的**括约肌功能。虽然年龄不是IPAA的绝对禁忌证。但老年人可能会有更多夜间回肠排空的问题，或因需作辅助治疗而对回肠袋和**括约肌功能产生不良反应。因此。为了尽量减少控便功能不良的结果，更应强调恰当的病例选择至关重要。作为IPAA手术的目的是去除所有病变结肠和直肠的黏膜，消除复发和癌变的危险。然而随着双吻合器的广泛采用，在进行回肠袋肛管吻合时必然后遗留下肛管移行带，但在这一平面进行吻合后的功能比黏膜剥除后在齿状线平面进行吻合的功能要好。究竟选择留一点黏膜、为改善功能用吻合器操作、但存在炎症复发和恶变的危险；还是选择理论上去除所有直肠黏膜(或许不是实际上)、但在黏膜去除时由于去除了移行带而损伤了**括约肌致功能较差；两者间存在着争议。从双吻合器技术的10年随访结果看，残留移行带的间变发生率为4.5％。IPAA手术后有发生肿瘤的报道，黏膜剥除与双吻合器手术后均有。确实在黏膜剥除后，在回肠肛管吻合口中可发现高达7％病例有残留的直肠黏膜小岛存在。如移行带的持续间变，需要作腹会阴切除术或经**黏膜剥除回肠袋推进。前瞻性随机研究表明，双吻合器J型袋术后夜问控便功能较好，手缝组夜间64％有偶发或经常失禁，吻合器组则为38％。但亦有报道两者并无差异。当黏膜存在恶变或间变时，应作黏膜剥除术；反之，可选用双吻合器技术，并辅以每年对移行带进行指检和内镜检查及活检。在回肠袋形的选择上，随着吻合器的应用除S形、J形、W形袋外，还有K、H、B和U形袋。总体而育功能相仿，但以J和W形袋应用最多。在比较J和w形袋时。各项指标以w形袋略优。在长期随访结果中。J形袋的24 h排便次数在6-7次。Peter等认为，当应用30-40 cm的末端回肠来成形时，袋形功能上的差异极微，故还是倾向
选择J形袋。

    三、痔

    痔是结直肠**外科疾病的另一个常见而又困扰人的疾病。随着对痔解剖和病理认识的提高，认识到内痔系正常解剖结构肛垫的充血、肿胀、增大及病理性肥厚并发生下移所产生的一系列临床表现。而肛垫是含有丰富静脉丛(窦)和动脉吻合管的纤维肌性组织，并由Trietz肌将其悬吊、固定和支持着。其表面覆盖蘑多种细胞成分的上皮以及含有丰富敏感的各种末梢感受器。因此，在正常人体中具有协助**保持闭合不渗漏的作用。从它的功能来说，肛垫并非可有可无之物。基于此，其治疗应该是减轻或消除症状而不是消灭和根除痔。在对症治疗上鉴于早期痔的主要病理是痔静脉丛的充血(淤血)、血管迁曲、扩张、肿胀，因而在治疗上除局部用药外还开发了多种调节微循环、作用于血管的药物来达到缓解症状的作用。对发生脱垂的患者，如果仅是局部脱垂，则可采用硬化剂注射、圈套器结扎、射频、激光等方法来治疗。对环绕一圈的脱垂，亦即Ⅲ、Ⅳ度内痔和混合痔，则采用吻合器行直肠黏膜环状切除、肛垫上移的吻合器痔固定术(stapled hemorrhoidopexy)，它与传统的痔切除术是完全不同的理念，因为它没有将脱垂痔切除或消灭，而是将其回复到了原有的解剖位置上去。这种新的手术方法无疑是对传统的挑战，其最初的优点是痛苦少、康复快、住院时间短，因此颇受患者欢迎。但术后并发症发生率高，包括术后出血、感染如脓肿或瘘管形成、吻合口瘘及肛管狭窄等。从当前大量痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)与传统痔核切除术比较来看，近、远期效果均相仿，PPH所显示的优点也许就是疼痛轻、康复快和住院时间短。至于长期疗效，特别5年以后痔的再发以及在**控便功能上是否会有什么差异，现在尚无法进行评估。
    四、功能性便秘治疗的现状与趋势
    功能性便秘是近年来被纳入结直肠**外科的一种疾病。因为以往便秘并不被认为是一种疾病。随着排粪造影、结肠运输试验、肛管直肠内压力测定、盆底肌肉的肌电图检查、水囊逼出试验等一系列诊疗手段和技术的发展，为慢性便秘的诊断和治疗提供了强有力的依据，对引起便秘的原因有了进一步了解。
    中华医学会外科学分会肛肠外科学组于1999年在山东潍坊市举行了专题研究会，并制定出“慢性便秘的诊断标准”，将慢性功能性便秘分为：(1)出口梗阻型便秘；(2)慢传输型便秘；(3)混合型便秘，即前两者兼有。<标准>提出，在经过一段时间的非手术治疗后收效不著，而各项检查显示有病理解剖改变和确切的功能异常部位者，可以考虑手术治疗。至于具体手术的选用，则需视病交部位及其类型来决定。但手术治疗的效果首先取决于手术指征的掌握。如不能严格掌握手术适应证，则会效果不佳。当然术式选择不当，也会导致疗效不佳或复发。
    出口梗阻型便秘是一种直肠排空障碍所弓；起的慢性便秘，临床最常见的原困有：(1)直肠前突或称直肠前膨出。前突的长度是决定有无手术指征的重要因素，因为并非所有前突均需手术，只有前突超过3cm、膨出口狭小、纵深造影剂有滞留，才考虑进行手术治疗。然而突出的表现不同手术方法也不一样，突出口大的可经直肠进行修补，突出口狭小的可经**进行修补，或加作内括约肌平面的折叠术。对于直肠前突伴直肠内套叠的病倒，则宜经腹和**进行修补。(2)直肠内套叠又称直肠内脱垂，是男一种导致出口梗阻型便秘的病变。诊断主要依靠排粪造影，套叠部位表现为蕈状(蘑菇头状)或漏斗状阴影，套叠部位以上可见钡剂滞留。手术方法应视套叠情况而定，单纯的黏膜脱垂，内套叠可以选作PPH或Delorme手术；如系直肠壁全层的内套叠则已经腹作直肠悬吊固定术效果更好；有人采用硬化剂注射或胶圈套扎治疗，可能会有短暂改善，但既不合理、亦不可取。(3)盆底痉挛综合征。其核心问题是耻骨直肠肌的痉挛。排粪造影中可见肛管直肠角在用力排便时不但不增大，仍保持90度左右或更小，肛管直肠压力测定示肛管静息压升高。治疗有采用耻骨直肠肌束部分切除术，早期有一定疗效，但远期效果不佳。在耻骨直肠肌束部分切除术时，如加作闭孔内肌自体移植术可能取得较好效果。
    结肠慢传输型便秘则是属于结肠动力障碍所致的慢性便秘，诊断主要根据结肠运输试验，显示出结肠无力，从而使结肠内容物包括标记物无**常排出。这种结肠无力可以是某一部分或大部分，甚至于全部乃至包括直肠，因此在诊断慢传输型便秘时，还必须对结肠无力肠段作出定位。治疗上首先考虑非手术治疗，在便秘病史不长、未经充分积极的保守治疗，结肠传输试验提示仅轻度结肠无力的病例，切勿轻易给予手术。对于保守治疗确实无效的严重排便困难病例才可考虑手术。然后根据结肠无力的部位和范围进行右侧结肠切除术、左侧结肠切除术、结肠次全切除术、乙状结肠切除术等。其中以结肠次全切除术使用的概率最高，Harris等报道112例慢传输型便秘患者行结肠次全切除术后的随访资料显示，这一手术对增加患者的排便次数是有效的，但术后的生活质量不够理想，41％有腹痛，21％有大便失禁，46％有时有腹泻；然而93％的病例表示，如果给他们第2次机会来作选择，他们还是会选择接受结肠次全切除术；此外还有10％-20％的患者术后依然出现严重的复发性便秘，可能是由于未作出诊断的直肠无力，对于这类病例应该行结直肠全切除，从改善术后生活质量的角度而言，此刻回肠袋肛管吻合术是最好的选择。Kalbassi等报道了15例回肠J型袋肛管双吻合器吻合术加辅助性回肠造口术治疗直肠无力．8例在术后1~3年随访的平均排便次数为8次／日(3~12次／日)；7例在3年以上随访时平均排便次数为5次／日(2~6次／日)，5例只有夜闻渗漏、但无粪便失禁，2例作了回肠袋切除；13例表示对手术满意，生活质量明显改善，2例回肠袋切除中l例严重疼痛，社会活动和全身健康情况亦差；另1例虽诉持续盆腔疼痛但保持日常活动与工作；因此认为，对直肠无力引起的特发性便秘行结直肠全切除回肠袋肛管吻合术是一种可选用的手术。但这是一个大手术，并非没有并发症，因此术前应仔细全面地评估，谨慎地选择。

[ 本帖最后由 波仔 于 2006-12-3 17:02 编辑 ]

d****6

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