紧急求助-----食道癌术后第三天吻合口漏了

s****3

前两天做的食道癌根治术,胃食管颈部吻合术 ,今天为术后第三天,颈部吻合口先出现大量黏液泡沫样分泌物,考虑为口腔分泌物咽下后从颈部吻合口漏出所致,继之出现分泌物中带有黑色坏死样物,考虑为吻合口周围坏死物,现已经将吻合口拆线,敞开引流,但是病人术后营养管胃管均不通畅,无法行肠内营养,主任说这样的病人极其危险,弄不好最后病人可能活不了,各位不知有何高见,快来帮帮我,先谢了.

一*刀

建议患者考虑禁食，胃管或十二指肠营养管均不通畅,无法行肠内营养，可以进行全胃肠外营养支持，使瘘口空置，加速自行愈合。如果瘘口较小，可尝试内镜下堵瘘治疗或支架治疗；如果瘘口较大并伴有脓胸等感染，先留置胸腔闭式引流冲洗胸腔，同时静脉抗生素消炎治疗，等感染得到控制，进行二期手术，切除瘘口重建消化道。

s****3

谢谢楼上的,现在病人颈部吻合口流出大量口腔内咽下的分泌物,病人情况较差怎么办

一*刀

颈部吻合口伤口敞开引流，可放置橡皮引流条引流，加强换药，口腔内分泌物可以叫患者自行吐出来，营养管胃管可暂时不要拔掉，必须进行全胃肠外营养支持，同时应用大剂量抗生素控制感染，防止电解质紊乱。

j****h

1,禁食；2，漏口充分引流；注意胸腔感染的控制；加强口腔的护理；3，短期内（一周左右）静脉高营养；4，疏通（如：冲洗）肠内营养管，尽早行肠内营养。5，积极抗感染。一般都能治愈。

[ 本帖最后由 jxsrzjh 于 2006-9-10 20:55 编辑 ]

s****3

我会及时将病人每天的情况告诉大家,也请大家帮帮我


    谢谢楼主跟踪报告病例！——明明

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-10 21:32 编辑 ]

b****8

本病例为食管胃颈部吻合术后第3天,出现吻合口瘘,考虑原因:
       1. 食管胃颈部吻合术本身由于存在吻合口张力高,血运差等特点,吻合口瘘发生率很高，文献报道发生率高达1/3 ，所以出现吻合口瘘可以理解.
       2. 吻合技术原因，而且是主要原因，术后才3天即出现严重吻合口瘘显示主要是技术原因，“分泌物中带有黑色坏死样物”说明出现了吻合口缺血坏死，这和游离食管周围组织过多有关，缺少血供，如果是单纯因为张力大引起往往不会这么早出现瘘.
       3 .至于胃肠减压不通不是瘘的主要原因，因为颈部吻合，即使不通，吻合口压力不会太大（压力不会传导致颈部）。
      我认为处理应注意以下原则：楼主说的“吻合口拆线”我想不是吻合的线拆了把，应该是把皮肤缝线拆了，早期充分引流，勤换敷料，一定注意使胃肠减压通畅，完全可以 再下胃管，可以再从鼻腔下，颈部辅助（用止血钳等）这点没什么考虑的，定能成功。可以完全胃肠外营养2周后，这时吻合口水肿减轻，这时不能再充分引流了，要改成以“堵”为主了，方法：以大块凡士林纱布添塞伤口，防止分泌物及食物从瘘口流出。同时让病人进流食，以改善营养状况。这点处理方法和其他消化道瘘处理不同。一般来说4周后吻合口均能愈合。颈部吻合的优越性之一就是一旦瘘后可以安全处理，一般不会出现死人的。现在许多肿瘤医院多数本可以胸内吻合的中段食管癌都改成颈部吻合了。至于有的朋友说的脓胸不会出现，除非你的 吻合部位过低，缩入胸腔，那属于技术范畴了。一般不必放支架，那样只能愈合更慢。意见仅供参考。希望及时听到你们的进展。

                           帮您编辑了一下,您的回答非常精彩,感谢支持!加分鼓励.
                                                                                                          梦无痕

[ 本帖最后由 梦无痕 于 2006-9-11 20:06 编辑 ]

s****3

今天颈部分泌物稍微有所减少,并且从新试插胃管见有黄绿色胃液,提示胃管通畅,营养管仍不通畅,今日已经将营养管拔除,并且试丛胃管鼻饲,好的是病人术后一直没有发烧,复查电解质还基本正常,但是病人有些腹胀.
         

              还请大家继续参与治疗

w****e

1.手术后第三天瘘属早期瘘,吻合技术问题.
2.颈部吻合口瘘一般不会死人.(我们一直采用左颈、左胸两切口手术，食管下段也是如此就是避开胸内吻合口瘘。瘘的也不少，仅死亡1例)。
3.充分敞开颈部切口，防止瘘入胸内。7-9天以后进流质、半流质，进食时按压颈部吻合口，进食后用NS加庆大霉素液口服冲洗瘘口，保持瘘口清洁。兄弟辛苦，每天要换药数次。要做好病人思想工作，适当减免费用。

w****q

颈部要敞开引流，循环冲洗，加强营养支持，一般都能长好。

w****9

原帖由 boerni888 于 2006-9-11 20:02 发表
本病例为食管胃颈部吻合术后第3天,出现吻合口瘘,考虑原因:
       1. 食管胃颈部吻合术本身由于存在吻合口张力高,血运差等特点,吻合口瘘发生率很高，文献报道发生率高达1/3 ，所以出现吻合口瘘可以理解.
       ...

兄弟说的有一定道理，但我仍然有话要说：
1.颈部吻合口瘘一般没有什么大问题，除非吻合口较低，引起胸内感染。
2.早期以引流为主，后期以堵为主。
3.胃管和营养管都非常重要，尤其是营养管的存在，可补充营养；拔除了就需要肠外营养为主，经济负担较重。
4.必要时行小肠造瘘
5.注意水电解质酸碱平衡
6.至于吻合口瘘的原因，5天内都是技术问题或血运障碍

w****1

给你一个我们常用的方法：除了早期引流晚期堵漏外，可以在胃镜下重新置入十二指肠营养管，给予肠内营养，这样即安全，又经济，病人恢复很快，我们已经成功救治了多例颈部吻合口漏的病人，效果很好，胃镜下置管很简单也很安全，不必担心加重吻合口漏。


                        低分会员 ，言之有物，加分鼓励！——明明

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-15 11:20 编辑 ]

s****3

现在病人生命体征平稳,可以从胃管少量鼻饲,约1000ml每天,颈部吻合口仍有较多分泌物,但是没有体温,接下来的治疗方案请大家讨论一下,复查电解质还基本正常

8****9

1吻合口瘘的发生原因是多方面的
1．1吻合技术的缺陷：食管胃吻合口的愈合是一个比较复杂的创伤病理变化过程，早期靠缝合线或吻合钉的拉力保持创缘的密切接触，稍晚期则由创缘两侧增生的纤维组织来维系或加强这一愈着关系。如吻合口边缘对合不良、缝线结扎过紧、过松或滑脱、食道或(和)胃粘膜回缩脱开或吻合区有张力，最终导致瘘的发生。
1．2吻合口区的血液循环不良，局部血运不佳：局部组织水肿或感染或术后处理不当等因素也会直接或间按影响吻合口的正常愈合过程。由于食管的供养血管呈阶段性分布。术中如食管被游离的太长或剥离过多，就有可能影响食管近侧断端的血液循环，加之在游离胃时不慎损伤胃网膜右血管或挫伤胃壁，造成胃壁的缺血性损伤，从而影响吻合口的愈合而导致吻合口瘘。
1．3  全身情况欠佳，营养不良，组织愈合力差，也易导致吻合口瘘的发生。
2．发生时间：瘘多发生在手术后2—7天，3天以内者多系吻合技术不良引起，发生于术后一周以后者多系吻合口的组织愈合不良所致。吻合口瘘发生的时间越早，造成的感染和生理紊乱便越严重。
3．临床表现：高热、脉搏加快，呼吸困难，甚至发生感染性休克及突然死亡，有的病例在开始进食后可能表现为剧烈胸痛，胸腔穿刺可抽出有**气味的混浊液体。食道碘油造影可明确诊断。
4．  防止体会
4．1  严格遵守吻合操作的基本原则，正确使用吻合器。在应用吻合器时应熟悉吻合器的性能；在击发吻合器之前要观察食管断端有无肌层外翻，避免吻合器误夹、误订吻合口附近的其它组织结构；击发时不宜过度挤压，同时尽可能缩短挤压时间：完成食管胃全层内翻端侧机械吻合术后要检查组织环和吻合口切缘是否光滑完整，吻合，有无部分裂开或漏订现象，如吻合口局部有少许裂开或订合不牢固，用1#丝线加以缝合修补；最后用1#丝线全层加固缝合吻合口6—8针，这一步骤至关重要，既起到加强作用，减轻吻合口的张力，又可避免吻合口狭窄，效果良好。利用吻合区的胃壁组织包埋吻合口使其浆膜化，虽可避免吻合口及钽丝钉暴露于胸腔内，但易缩小吻合口直径，易致吻合口狭窄的发生。
4．2  早期诊断，早期治疗，如瘘口发生的时间早，病人全身情况允许，可考虑二次剖胸进行瘘口修补或切除原吻合口，重新吻合。临床上一般诊断均较晚，则应及时进行有效的胸腔引流，加强支持疗法可进行空肠进瘘，以补充营养。颈部发生的吻合口瘘，则应及时敞开引流，保持伤口清洁，一般均能7—14天后愈合。
     总之，随着人口年龄的高龄化和食道癌手术适应症的扩大，加之食管本身的一些解剖特点及手术对全身生理功能的影响，预防和降低术后吻合口瘘的发生仍是一项重要的研究课题。困此，临床从多环节“综合治理”，积极预防。如术前及时纠正贫血和低蛋白血质，术中游禽食管不要太长或剥离过多，尽量减少对吻合区胃壁的揉搓挤捏。以免损伤胃壁，术后血压偏低的病人，可适量应用多巴胺类药物支持和改善心血管功能以保证胃壁有效血液灌注量，对食管、胃吻合欠理想的病人术后适当延长禁食和胃肠减压时间均有利于吻合口愈合。

z****1

听了各位高人的评论，小弟五体投地 刚参加工作没多久，以后多来向大家讨教

s****3

病人于术后21天瘘口愈合，已治愈出院

y*x

1.充分引流
2内镜下重置营养管或空肠造瘘营养支持.

小**家

我也来凑凑热闹。
建议：
1、绝对禁食。给予胃肠外营养。
2、彻底敞开切口，充分引流。防止引流不畅。
3、严密观察血象、电解质、蛋白的变化，胸片检查，预防并发症，如肺部感染及低蛋白血症、水电解质紊乱。维持氮平衡。
4、如果患者条件好，可以考虑行“空肠造瘘”置管后改用肠内营养治疗。颈部吻合口漏要恢复时间非常长。在长期禁食的患者，毕竟肠内营养比肠外营养更能早期恢复肠道正常生理功能。有助于维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性，保持肠道粘膜屏障，可明显减少肠源性感染的发生。通过食物**肠道，可激活肠道消化分泌系统，促进肠道激素的合成和释放，调节胆汁、胰液分泌，促进肠蠕动及粘膜生长，维持肠道及机体的免疫功能。
5、明确吻合口漏的情况：给予美兰或钡剂口服，X线或直视下观察漏口大小。漏的部位。以便于后期治疗。
6、待患者生命体征稳定后再回头处理吻合口漏的情况。
我也处理过多例颈部吻合口漏的病人，只要保证1、空肠营养管通畅2、无并发症出现。3、无电解质平衡紊乱4、维持氮平衡。患者还是可以恢复的。就是时间长一点罢了。没什么危险呀。

p***c

颈切口敞开,开放引流,高渗盐水冲洗,按期进食,两周后愈合.

p***c

:handshake

l****6

1，既然3天就漏了，肯定是手术吻合
技术问题。
2、颈部吻合口漏一般全能愈合，也很常见。
3、因为颈部吻合口表浅可打开手术颈部切口，定期换药。并充分引流。
4、围场减压不要太深，据门齿30cm左右即可。保持通常。
5、可用全胃肠外营养治疗或空肠造漏营养支持治疗。
6、应用足量抗生素抗感染治疗。
如以上几点均做到应该能够痊愈。

h****u

定期换药，伤口一个多月可以痊愈