【ZT】肿瘤细胞学诊断

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细胞学诊断是肿瘤病理诊断的重要组成部分。其特点是将成块组织或非成块以及液体标本制成涂片，在光镜下观察，结合临床资料做出诊断。针吸细胞学是目前最活跃的领域。
                （一）细胞学诊断评价
                1. 细胞学诊断准确性
               
            肿瘤病理诊断的任务有三：1)区分肿瘤与瘤样病变；2)区分肿瘤良恶性；3)确定肿瘤的起源（组织发生）。细胞学诊断是观察涂片，一般仅能见细胞的结构，很少见排列方式，绝对观察不到肿瘤的生物学行为（此乃判断良恶性的最重要指征）。所以，细胞学诊断在判断肿瘤良恶性以及组织发生上，皆不如切片组织学准确；涂片为良性细胞，也不能准确区分肿瘤与瘤样病变。细胞学误诊率约1%-3%（三甲医院标准），但认真工作将误诊控制在1%以下是可能的。
                2. 细胞学诊断的优势
                细胞学检查采集标本无痛性，诊断收费低廉，诊断报告快，尤其可用于大面积人群普查。
               
            细胞学诊断的准确性虽稍低于切片组织学，但在有临床资料的配合下，仍不失为可靠的病理诊断方法，尤其在一些特定的情况下如胸、腹和心包腔积液等的诊断上，有不可替的价值。因此，细胞学诊断仍有很强的生命力。
                （二）细胞学标本的采集
                送检标本的质量是细胞学诊断成败的关键。必须注意：
                 1. 标本要尽量新鲜
               
            液体标本，单个或成团的细胞悬浮于其中，采集时温度与体温相同，放置过久会迅速变性坏死，影响涂片上的观察。保持新鲜的最好办法是立即送检，否则应冷藏或制成涂片后送检。
                2. 标本的量要充足，尤其液体标本在可能的情况下要送100ml-500ml 为宜。滤膜技术处理后涂片，其阳性率与标本量密切相关。
                3. 标本瓶要赶紧和干燥，以防污染和细胞肿胀变性。
                4. 取材部位要准确。
                （三）认真填写检查申请单
                细胞学诊断虽以镜下观察涂片为主，但正确的诊断必须参考临床资料，如病变的部位和临床诊断，甚至患者性别和年龄，都为诊断提供重要线索。
                (四）细胞学诊断概念
               
            涂片上细胞的形态和种类，远较切片上复杂。观察（诊断）者阅片时，首先是抓住病变细胞的主体。细胞形态的变化，从正常到恶性，呈连续光谱样移行。
               
            这种不同阶段的划分虽是人为的，但有相对的可靠性。正常和异常，是与取材部位固有的细胞比较而言。炎性增生和单纯性增生，指细胞数量的增多为主，同时伴有细胞核的轻微增大或深染。两者的不同点在于，前者涂片上炎症细胞密集。这两种增生是可逆的，尤其炎性增生，当炎症消退后细胞可恢复到正常。异形增生，则不仅细胞数量增多，且伴有细胞核的异形，表现为核增大、大小不一、着色深浅不一和轻度细胞重叠，但其改变尚未达恶性的程度。异形增生细胞，有人分三级（轻、中、重），有人分两级（轻度、重度）。异形增生的细胞，常为不可逆性改变，可长期停留在原程度上不变，可进展升级直至演变为恶性，尤其重度异形增生，应视为癌前状态，积极治疗和密切随诊。异形增生的同义词为核异质，尤其常用于宫颈和**涂片的诊断上。
               
            细胞学诊断单就观察涂片来讲，诊断者不仅常持慎重（保守）的态度，以防假阳性；还要在细胞改变的质（异形程度）和量（异形细胞的数量）上综合考虑。或细胞的异形相当明显且数量较少，或异形细胞数量很多而异形肯定，才能直接诊断为恶性；否则即诊断为可疑恶性，留待进一步检查。
               （五）细胞学诊断的分级
                在上述概念下进行细胞学诊断的分级。通常多用五级法：
                1级：无不正常细胞
                2级：轻度异形细胞
                3级：重度异形细胞（癌前性）
                4级：可疑恶性细胞
                5级：恶性细胞
                有时，为弥补分级诊断的不足，报告中常附加简要的镜下所见描写，或对不能肯定的诊断提出意见供临床医师参考。
                （六）细胞学诊断与组织学诊断的对应
               
            细胞学涂片上，因不见组织结构，基本上只凭借细胞本身的观察和判断，故与组织学切片诊断相比较，有跨级现象。两者诊断的主要对应关系如下，可供参考。
               
            可疑恶性细胞的诊断起缓冲作用，见于细胞形态变化与恶性相比尚不十分肯定或因细胞变性严重而难下决心时，中心是细胞质的改变不肯定，或相当于恶性的细胞数量太少。遇到此种情况，临床应再送检（标本量多些，尽量保证新鲜），或改用其它方法诊断。总之，这样的病例不能轻意放过。
                （七）癌细胞的分类
                 癌的细胞学分类远较组织学分类简单，具体分类如下：
                （1）鳞癌细胞：高分化，低分化。
                （2）腺癌细胞：高分化，低分化。
                （3）未分化癌细胞。
                （4）癌细胞不能分类。
                分类的形态学指征主要看胞浆的变化，某些排列（细胞间的关系）也有较强的特征性。在鳞癌细胞，要找见胞浆角化和/
            或角化珠样排列，则诊断非常可靠。在腺癌细胞，胞浆为粗细不等的粉染颗粒，若见细胞核偏位或胞浆内有粘液空泡（大空泡推挤细胞核呈新月状，即印戒状细胞），则诊断很可靠，有时也可见腺泡或腺腔样排列。未分化癌细胞的特征是细胞核大小较一致、浓染，胞浆极少或看不见（裸核状）。若细胞浆较多（明显多于未分化癌细胞）又找不见向鳞癌和腺癌分化的证据，则统称癌细胞不能分类，常见于低分化癌。
                （八）肉瘤细胞
               
            肉瘤细胞在涂片上大致分为两类，即恶性淋巴瘤和非造血性肉瘤，后者以软组织肉瘤为主。仅涂片，区分这两类无多大困难，对软组织肉瘤再分亚型，常需免疫细胞化学帮助，当然若胞浆特征很明显（如高分化的横纹肌肉瘤细胞）也可做出分型诊断。
                （九）针吸细胞学诊断
               
            针吸细胞学诊断是目前细胞病理学发展的最活跃的领域。由细胞学诊断工作者亲自操作的体表肿物针吸，在国内外已相当普及；体内深在性肿物的针吸，须在影像学引导下由专业人员进行，并掌握好适应证，以保证安全。体表肿块针吸的操作：
                1 针头
               目前的针吸针头几乎都采用外径0.6-0.9mm，相当于国产6~8 号，个别情况才用9号针头。外径超过1mm
            的针头属粗针吸，现已很少采用。目前多用细针吸（finene edleaspiration,FNA）。
                2. 操作
                避开血管、神经和肌肉选好入针点，皮肤常规消毒，平压入针，针尖达肿瘤深2/3
            处，拉出针栓使成负压，沿同一方向或改换方向反复抽吸，至针座处见较多吸出物后，即可基本平压出针。涂片最好用拉片法，即将吸出物推于载片上（少量剩余可以弹针法弹出），以另一载片自然放其上，待吸出物分散均匀后，将两片平行拉开。要注意不可挤压载片，以防细胞变形。涂片稍干即刻放入固定液中。据我们体会，使用5ml
            一次性塑料针管即可满足针吸要求。其操作方便，能更好地体会针吸时的感觉。
                3.
            细针吸对患者的预后无不利影响，这已被许多大组病例总结所证实然而时至今日一些临床医师仍有疑虑。当然，任何检查无绝对的安全。现举实例说明之：
            
                 Livraghi 等的11700 例腹腔针吸，发生坏死性胰腺炎1
            例（0.008%），胆汁性腹膜炎6例（0.05%），针道种植2 例（0.016%），发热、出血和感染58 例（0.49%）。
                关于针道种植，Tao 等做了2500 例皆无，Engzell 对157 例随访10
            年无种植，Qizibash,对针道连续切片检查未见种植。
                阚秀等.713 例乳癌根治术，针吸与未针吸组病例条件相似有可比性，5 年生存率针吸组为79.5%，未针吸组为72.7%；2
            年死亡率针吸组为7.9%，未针吸组为10.8%。统计学分析p>0.1。
                细针吸细胞学诊断适应证广泛、简便易行、安全、无痛性、费用低、诊断快、准确性仅稍低于活检组织切片检查。因此，值得推广应用。
                （十）细胞学检查技术
                1. 常规染色
                有HE、瑞氏、姬姆萨和巴氏染色法等，可单独或联合应用。
                2. 滤膜技术由北京曼博瑞公司开发生产的一次性使用病变细胞采集器已投放市场，该器使用10um 或5/um
            孔径的滤膜，能在数分钟内处理数百毫升液体标本（胸腹水、心包积液和尿液等），采集瘤细胞量大而易于诊断。本院试验百余例与离心沉渣涂片对照，提高阳性诊断率近1倍。
                3.核仁组成区嗜银蛋白染色（AgNOR）
                银颗粒计数和分型可辅助判断细胞的良恶性。但各家报告结果差别颇大，真正引入诊断实用时，须探索自己的应用标准。我们体会，颗粒计数在6
            个以上和弥漫、聚集及混合型颗粒为恶性指征。在小细胞恶性淋巴瘤颗粒在4 个以上。
                4. 免疫细胞化学
                有多种抗体可供选择使用，其主要是帮助判断细胞的组织来源，较少涉及良恶性。
                5. 流式细胞检测和图像分析帮助判断良恶性。
                6. 电镜下观察细胞超微结构帮助判断组织发生。
                必须指出，细胞学是以观察常规染色的涂片为基础，结合临床资料才能做出诊断，任何辅助技术仅起到帮助判断的作用。

[ 本帖最后由 pathology 于 2006-8-7 21:14 编辑 ]

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