【转贴】慢传输性便秘的手术治疗策略

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慢传输性便秘(slow transit constipation,STC)是多种病理机制导致的结肠推进性蠕动严重损害的结果,有关的结肠动力检测、结肠标本的神经肌肉病理研究等已证实STC存在严重的结肠病理生理改变,故临床上采用内科治疗效果常不满意,部分严重病例不得不采用结肠切除术等毁损性治疗措施。但由于此类功能性疾病本身不危及患者生命,患者求助于手术是为了提高生活质量,其对手术效果的要求更高,不但希望取得满意的便秘治疗效果,有良好的排便和控便功能,同时也希望避免各种并发症的出现,故此类手术是外科医师面临的严峻挑战。
　　应明确手术只针对传输延迟的结肠,有时并未治疗导致传输延迟的病因,属对症治疗,也不是STC治疗的终极手段,并未能解决其他消化道动力障碍。故要求手术前应经全面的临床、心理和结直肠相关检查,后者至少包括结肠传输、肛肠测压和排粪造影等;并严格把握指征,个体化设计治疗策略及手术方案,才能取得满意效果。
l 手术适应证
　　首先应明确STC的诊断,临床症状与结直肠功能检测结果一致是决定手术的关键,便次减少、无便意、腹胀、长期依赖泻剂维持排便等是STC病人的特征.应权衡疾病和手术可能带来的后果对生活、工作的影响,仅在症状严重影响病人生活质量时才采用手术治疗。一般认为手术适应证包括:①非手术治疗效果不佳;②结肠传输试验等证实有全结肠或阶段性结肠慢传输,或结肠测压证实有结肠无力;③病史5年以上。应全面评估病人的精神状况,对于有明显焦虑、忧虑、歇斯底里和精神异常者,应进行心理和精神治疗,而不是采用手术治疗。
　　合并出口梗阻的STC,应分析两者间的关系。合并盆底痉挛性病变者,应先采用生物反馈等方法治疗一以后才考虑是否行结肠切除术;合并盆底松弛性病变者,应争取在手术时同时处理直肠内脱垂等,否则约有60%的病人便秘症状将复发。
　　合并上消化道动力异常*行结肠切除术后可能效果不佳,作为严重便秘对症治疗手段的结肠切除术,仍然可增加这部分病人的排便次数,但术后腹胀、腹痛等症状可能持续存在。
2 手术方式
　　在21世纪的今天,针对便秘的各种腹部手术均可在腹腔镜下完成,是今后治疗此类疾病手术治疗的重要方向。我们的经验也证实采用经腹腔镜或腹腔镜手助的结肠(次)全切除、回肠乙状结肠吻合术,或附加直肠和子宫悬吊术等治疗STC,具有手术安全、恢复快,术后腹部外观好,可望减少粘连性肠梗阻和切口感染等并发症的发生。本文介绍的治疗STC的手术方式未包括为行顺行结肠灌洗而施行的各种盲肠造瘘术及因先天性巨结肠而施行的DohAmel术、Swenson术等。
2.1 结肠切除术
2.1.1 选择性结肠阶段切除术:根据结肠传输试验和结肠压力测定,若动力障碍局限于某一肠段,可行选择性肠段切除,如乙状结肠切除或左半结肠切除等。由于对结直肠生理病理的认识尚不全面,如扩张的直肠是否影响近端肠道的传输等一以及各种功能检查本身的局限性,如放射线标志物法的阶段性结肠传输时间计算方法简单地将结肠分为右半、左半及乙状结肠直肠部,并不能计算出某一具体结肠段的传输时间;而同位素法和腔内压力测定方法远未普及,故该手术有较大争议,多数学者认为其复发率高,不应作为STC的手术方式。但此类手术保留了更多的结肠,术后不易发生腹泻和**失禁。随结直肠功能检测方法的进步,特别是同位素法传输试验和24h不卧床的结肠测压方法的应用,该手术的成功率可望提高。
2.1.2 结肠次全切除术:有切除升结肠至直肠中上段、行盲肠直肠吻合一以及切除盲肠至乙状结肠中下段、行回肠乙状结肠吻合两种方法。前者又有顺蠕动和抗蠕动的盲肠直吻合两种,均保留盲肠、回盲瓣和末端回肠襻,有助于控制食糜进入结肠的速度,同时盲肠作为一生理性容器,保留了对代谢未消化的淀粉和制造短链脂肪酸的结肠菌群,有助于形成正常的粪便,维持正常的水分、钠和维生素B12吸收, 减少术后腹泻发生,预防肾、胆结石等;但升结肠需从右侧翻转180°,操作较复杂,增加肠梗阻发生率,切除直肠可能损伤腹下神经,顺蠕动吻合需还保留5~10cm升结肠,术后便秘复发率及腹痛发生率较高。后者保留全部盆腔结直肠,术后无性功能及排便功能障碍,也保留了末端回肠,操作简单;但术后一段时间内可出现腹泻。我们根据STC病人的年龄、症状严重程度和**括约肌功能等,调整乙状结肠切除的范围,术后短期腹泻多可用易蒙停控制,13年来手术治疗44例,83.3%远期效果良好。
2.1.3 结肠全切除、回直肠吻合术:切除从回肠末端至直肠上段范围内结肠、行回肠直肠吻合,是国外治疗STC的经典手术,术后长期有效率约9O%,但约有20%~35%术后出现腹泻或**失禁,病人可能走向便秘的对立面,需长期服用止泻剂控制排便次数,我们采用较少。
2.1.4 结直肠全切除、回肠储袋肛管吻合术:切除回肠末端至齿状线范围内全部大肠,取30cm回肠作15cmJ型储袋,行储袋肛管吻合术。鉴于该术式创伤大,操作复杂,术后可能出现吻合口漏、储袋炎、储袋排空障碍、性功能及排尿功能障碍等多种并发症,不作为STC的常规手术方式,仅在结肠(次)全切除术后效果不佳,经测压、排粪造影等证实存在直肠无力时采用,有助于改善其生活质量。Kalbossi报道15例,均行暂时性去功能回肠襻式造口,无吻合口漏一例因顽固性盆腔疼痛切除储袋,平均排便次数5~8次/d,病人生理功能、社会功能和疼痛记分明显改进。Aldulaymi报道l例STC术前直肠排空正常,但最大耐受容积达700mL,行结肠次全切除后仍然便秘而行回肠储袋肛管吻合治愈。
2.2 结肠旷置术:不切除结肠,直接行回肠乙状结肠或直肠的端侧吻合,具有操作简单、创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等优点,但旷置已经发生肌肉神经病变的结肠有无意义、旷置结肠的远期变化如何、出现其他疾病时可能延误诊断等问题尚无定论,需进一步观察研究。
2.3 回肠造口术:是对功能毁损最大、术后生活质量最差的治疗STC的手术方式,难以为病人接受,原则上不采用,仅在前述手术出现吻合口漏等并发症时,或效果不佳、证实有全小肠传输迟缓时采用。
3 远期并发症
　　结肠全切或次全切除虽然增加了排便次数，但远期也存在3个方面的问题,在手术前应充分考虑。3.1 粘连性肠梗阻:可能与手术范围大、存在胃肠动力障碍等因素有关。发生率为17%,总的再手术率为12%。我们强调手术中注意保护肠管,保留大网膜并置于小肠与切口之间,经腹腔镜手术有助于减少粘连性肠梗阻的发生。
3.2 腹泻:由于切除回盲瓣、结肠吸收功能丧失及结肠储袋容积减少等所致。术后2周病人均有不同程度大便次数增多,排稀便每天数次至20余次,用易蒙停可有效控制,3个月后排便3~5次/d,仅少数需持续使用抗腹泻药。
3.3 **失禁：除导致腹泻的原因外,还与长期用力排便、会阴下降等导致的**括约肌功能障碍等有关。Lim随访了54例术后病人,ll例有不同程度的失禁,20.4%的病人虽然完全自制,仍担心粪便失禁的发生。FitzHarris随访75例因慢传输性便秘行结肠次全切除术的病人,21%有失禁。
第三军医大学大坪医院野战外科研究所 重庆 400042  张连阳 张胜本
大肠**病外科杂志2005年第11卷

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抢个沙发吧，慢传输性便秘的手术国人做的不多！