【讨论】护理病例讨论（五）（12月23日公布答案）

老*头

患者 男 27岁 骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋疼痛，持续性，并逐渐扩散全腹，伴有口渴，头晕，不能行走。站立时，头晕加剧，并有心悸气短，被他人急送到医院。病人受伤后，无呕血及血便，无明显呼吸困难，未排尿。
     体格检查：体温36.8 脉搏 110次/分 血压 90/60 急性痛苦面容，表情淡漠，回答问题尚准确，面色苍白，贫血貌。气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，左季肋皮肤有肿胀，胸廓无挤压痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无减弱，未及干湿啰音。心界不大，各瓣膜听诊区未听到杂音。腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝脾未及，肝上界在右锁骨中线第五肋间，移动浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱。
     辅助检查：血常规 WBC9.8*10·/L  HB 105g/L


问：1、病人存在的护理问题，需要采取的护理措施？
        2、病人入院后护士首先应该做什么？首先想到的处理？
       3、如果此病人需要手术，术前准备包括哪些？

（感谢基本外科讨论版提供病例）

备注：标准护理诊断请参照：https://bbs.iiyi.com/forum.php?m ... =905411&fpage=1
鼓励会员把答案加密，方法为：[hide=您要加密的积分数（例如10）]您的答案[/hide]
一周后公布答案。


edited by 鱼er on 2005-12-18 at 11:58 AM

x****u

：1、病人存在的护理问题，需要采取的护理措施？
              生命体征的监测,补液,导尿,
        2、病人入院后护士首先应该做什么？首先想到的处理？
首先应该监测生命体征变化,建立静脉双通道,快速补液,监测生命体征变化,叫医生.首先想到的处理建立静脉双通道,快速补液,纠正休克.

       3、如果此病人需要手术，术前准备包括哪些？
备血,补液,扩容,

老*头

2楼的回答不全面，先不加分，鲜花鼓励！

州*我

以下内容需要积分高于 0 才可浏览

一、护理问题
1．疼痛：与损伤有关
2．体液不足：与失血有关
3．心输出量减少：因血容量不足引起
4．并发症：如多个器官衰竭
5．焦虑、恐惧：与因意外事故，病情严重，后果难以预测有关

二、需采取的护理措施
1．严密监护，因病人的病情不稳定，应严密观察病情变化
2．禁食
3．预防休克，迅速建立静脉通道，补充血容量，观察尿量
4．不随意搬动病人，以防掩盖病情
5．禁用镇痛药，以免掩盖病情
6．诊断性腹腔穿刺，尽快帮助医生确诊，有无内脏破裂出血

三、
1．病人入院后应首先想到的处理：建立静脉通道，防止失血性休克发生，然后再测量生命体征，以及其他处理。
2．病人入院后首先应该做的是：短时间内迅速了解受伤情况，受伤的部位及受伤后的症状表现，估计有无内脏损伤及生命体征情况。

四、术前准备：
1．备皮，做好药敏试验，备血，必要时插胃管（维持胃肠减压）导尿。
2．建立通畅的输液通道，如有休克，快速补液。




先将我的答案加密，方便其他战友解答。迟一些时间再解密。


edited by 州爱我 on 2005-12-24 at 12:21 AM

d****8

1、病人存在的护理问题，需要采取的护理措施？
考虑病人诊断为“外伤性脾破裂、失血性休克”，生命体征不稳定、和继续出血的可能性，应该一级护理或者特护
2、病人入院后护士首先应该做什么？首先想到的处理？
建立液体通道，检测生命体征，报告医生。
3、如果此病人需要手术，术前准备包括哪些？
急诊术前准备，备皮、插尿管、胃管，尊医嘱术前针

老*头

Originally posted by doctor528 at 2005-12-16 08:27 PM:
1、病人存在的护理问题，需要采取的护理措施？
考虑病人诊断为“外伤性脾破裂、失血性休克”，生命体征不稳定、和继续出血的可能性，应该一级护理或者特护
2、病人入院后护士首先应该做什么？首先想到的处理？ ...

您的回答更偏重医疗，和我们的护理诊断和措施不符，因此不能加分望理解，鲜花送上，表示鼓励1

武**叶

脾脏是一个很脆弱的实质性脏器，据其损伤的范围可分为：中央型破裂，被膜下破裂和真性破裂。前两种因被膜完整出血量受到限制，临床症状不明显最终形成血肿被吸收，但有些血肿（特别是被膜下血肿）在某些微弱外力的影响下，可转为真性破裂，因此，我们要认真观察病情。但临床上85%都是真性脾破裂，临床症状主要从以腹腔内出血为主。患者表现为面色苍白，出冷汗，脉搏细数，血压下降，时有明显腹胀和移动性浊音，出血量大时可危及生命。
       1.临床化验：可见红细胞、血红蛋白、红细胞比容等数值下降，白细胞计数可略有增高。2.B超：可探测脾的外形的大小，脾实质内血肿的存在和演变。3.诊断性腹腔穿刺可抽出不凝血。
          手术前后存在的主要护理诊断及护理措施。

　　责任护士：1.焦虑：紧张（与知识缺乏有关）。护理措施：⑴向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程。⑵介绍我们的技术水平，举例说明治疗的必要性和安全性。⑶对病人提出的问题予以明确有效的答复。⑷多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。

　　2.液体量不足（与外伤失液，失血有关）。护理措施：⑴积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。⑵密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。⑶给予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。⑷积极作好术前准备：备皮、备血、药敏、禁饮、置管。

　　3.疼痛（与手术创伤有关）。护理措施：⑴讲解疼痛的原因、时间。⑵调至舒适的**，双腿屈膝侧卧或半卧位。⑶必要时使用镇痛药，同时观察用药的效果


武汉一叶的答案属于转贴，本不应该加分，但因为是0分会员，而且答案提供了回答的思路，加一分鼓励，希望以后能自己思考回答问题，加分下不为例。----鱼er


edited by 鱼er on 2005-12-19 at 05:11 PM

老*头

答案：一、存在的护理问题和主要护理措施
1、疼痛：和创伤有关。做好解释安慰，保持一个相对舒适的**，和病人交谈转移注意力
2、液体量不足，和失血失液有关。检测血压心律等生命体征，保持静脉通路通畅，根据情况调整输液速度，保持有效循环血量。
3、恐惧、焦虑，和外伤危及生命有关。做好安慰解释，给病人信心，并用良好的技术和稳定的态度给病人以心理支持。
二、 病人入院后护士首先应该做什么？首先想到的处理？
测量生命体征，观察病人情况如神志，面色表情等，判断病人的状态，根据情况采取适当的**，及时报告医生。建立静脉通路，根据医嘱补液，做好手术前准备。
三、   如果此病人需要手术，术前准备包括哪些？
采集血、尿标本，送检必要的检查，如心电图、X光、B超，备皮，禁食水，导尿等。