儿童食管狭窄球囊扩张术

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摘要
食管狭窄是儿童常见疾病之一，多为食管手术后继发的吻合口狭窄、腐蚀性物质损伤、先天性狭窄、胃食管反流引起的食管炎以及嗜酸性粒细胞性食管炎等良性狭窄。有多种方法治疗儿童食管狭窄，内镜直视下球囊扩张术较为安全面且有效，是首选的治疗方法。文章就儿童食管狭窄的球囊扩张术的术前准备及注意事项、并发症及治疗方法等方面加以阐述。除了内镜下球囊扩张治疗，辅以丝裂霉素-C局部治疗可改善腐蚀性食管狭窄的吞咽困难及减少扩张次数，辅以类固醇激素局部治疗有可能减少难治性食管狭窄。内镜下球囊扩张治疗后，随访患儿年龄别体重Z分数的增加提示了营养状况的改善，扩张间隔逐渐延长或1年内不再需要扩张可认为临床治疗成功。

食管狭窄是儿童期的常见疾病［1］，病因多样，多为良性狭窄，食管狭窄内镜治疗包括内镜下球囊扩张术、内镜下探条推进、内镜下放射状切开术、药物注射、内镜下支架置入术及内镜下隧道切开术等多种方法，内镜直视下球囊扩张是治疗食管狭窄的首选方法，较为安全，并发症少见且临床效果显著［2］，本文介绍内镜直视下食管球囊扩张术在儿童食管狭窄的应用。
1　儿童食管狭窄概述
导致儿童食管狭窄最常见的原因有食管手术后继发的吻合口狭窄、先天性食管狭窄、腐蚀性物质损伤、胃食管反流引起的食管炎以及嗜酸性粒细胞性食管炎等［2］，尤其在5岁及5岁以下的儿童中，以手术治疗食管闭锁的并发症或因腐蚀性物质误食引起的食管烧伤最为常见［3］，恶性肿瘤相关食管狭窄在儿童中非常罕见。食管狭窄可导致喂养困难、吸入性肺炎等，尤其是可导致儿童营养不良及生长发育迟滞，需要及时治疗以使食管通畅，从而能够经口喂养以保持摄入足量营养物质。内镜直视下食管球囊扩张术具有良好的长期临床疗效和营养促进作用［4-5］。
2　儿童食管狭窄术前临床预警症状评估
2.1　上消化道造影　首次扩张前必须进行上消化道造影，以了解食管狭窄部位、程度、长度、有无合并食管憩室或食管扭曲及与周边组织关系。这不仅可以指导如何选择治疗方式，而且可减少术后并发症的发生。
2.2　“三”规则　对食管狭窄患儿需评估其狭窄所需扩张程度、次数、间隔时长等。在扩张之前的准备中，可大致遵循以下“三”规则［6］：扩张时可大扩到狭窄直径的3倍，每例预计需要3次扩张，扩张间隔最短时间为3周。
2.3　球囊扩张导管的选择　由于患儿年龄不同，食管大小不同，佳球囊扩张导管的选择是较棘手问题，可以采取“拇指规则”［1］来初步选择球囊扩张导管的外径。笔者所在单位的球囊扩张器是波士顿公司一次性使用的三级球囊扩张导管，导管长度1800 mm，球囊长度55 mm，球囊外径规格分别有6-7-8 mm，8-9-10 mm，12-13.5-15 mm，15-16.5-18 mm，18-19-20 mm。“拇指规则”［1］即认为儿童拇指的直径与其自身食管的直径相仿，可根据患儿的拇指直径、上述所提到的“三”规则来初步选择合适规格的球囊外径，然后再根据上消化道造影检查结果、前次手术时所使用的球囊扩张导管规格以及扩张后的效果，结合本次术中内镜直视所见及操作者的经验，后确定本次手术所需要使用的球囊扩张导管的规格。
3　儿童食管狭窄的球囊扩张术
3.1　操作方法　儿童食管狭窄内镜检查及扩张应在全麻及气管插管下进行，气管导管宜选择钢丝加强型，可防扩张过程中气管被压迫塌陷。麻醉满意后先行胃镜检查，了解狭窄上段食管有无扩张、炎症、异物残留等情况，同时利用胃镜镜身内径评估狭窄口直径，结合病史评估选择使用球囊扩张导管的规格（初始球囊外径根据患儿内镜下狭窄的表现，选择较狭窄口直径大2～4 mm为宜），然后在胃镜直视下经内镜活检通道（或者直接经口）置入球囊扩张导管，调整位置使扩张球囊的中间位于狭窄部，缓慢注入生理盐水，逐渐递增加压至球囊完全张开，每次持续2～3 min后减压，然后释放压力休息2～3 min，再次逐渐递增加压扩张球囊2～3 min，如此重复2～3次。
扩张后只有组织损伤撕裂才能达到有效治疗目的［1］，如果扩张后观察球囊导管无血迹或食管狭窄段没有出血，在同一疗程中下一次加压球囊外径的大小，可根据操作人员的经验以2 mm的增量增加［4］，以达到有效扩张。
3.2　扩张术后辅助处理
3.2.1　扩张术后的即时处理　扩张术后若扩张有效，狭窄部分均可见有局部渗血，若渗血严重可予肾上腺素1mg+生理盐水20mL，对渗血部位喷洒［7-8］。
3.2.2　丝裂霉素-C局部使用　对腐蚀性食管狭窄在扩张后的伤口局部棉敷浓度为0.4 mg/mL的丝裂霉素-C 5 min，本方法安全有效，较单独扩张更能有效解决患儿吞咽困难，也可减少扩张次数［9］。
3.2.3　局部激素注射　为减少扩张次数，减少难治性食管狭窄的发生，局部激素治疗在有限的患者当中取得了成功［10］。因此2019年报告了一项国际多中心单盲随机对照试验（STEPS-EA试验）即局部类固醇激素注射预防难治性食管狭窄的研究方案［11］，该研究方案的干预措施就是在第3次扩张前，在食管狭窄段局部注射1mL（浓度为10 mg/mL）的曲安奈德，以期减少难治性食管狭窄。迄今为止该研究结果尚未揭晓，可保持关注。
3.2.4　抑酸治疗　扩张术后为警惕反流性食管炎的发生，尤其是反流性食管炎所致的食管狭窄，或处于下段靠近贲门的食管狭窄，在扩张术后可酌情辅助使用抑酸药物治疗以减轻胃食管反流［7-8］。
4　术后随访
4.1　扩张效果评估　内镜下球囊扩张目的是消除狭窄、扩大内径，改善吞咽状况。若狭窄段扩张后增加了食管直径，从而使内镜由不能通过变成可以顺畅通过，提示短期治疗效果显著。扩张后中长期临床判断食管狭窄缓解状况，及是否再狭窄而需要再次扩张治疗，在随访过程中可通过吞咽困难评分量表［9］（表1）来评估，也可以通过复查上消化道造影来更精确评估。除此以外，扩张后患儿营养状况以及生长发育的改善也是评估重要指标，患儿营养状况的改善被定义为在长期随访期间（6个月、12个月甚至更长时间）能够实现年龄别体重Z分数的增加［4-5］。

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4.2　转归
4.2.1　临床成功　经过内镜下球囊扩张治疗后至少具有以下1项可判断临床成功：（1）至少1年内不需要扩张治疗；（2）内镜下球囊扩张治疗的间隔时间延长，每年少于4次［4］。
4.2.2　临床失败　经过内镜下球囊扩张治疗后至少具有以下1项可判断临床失败：（1）需要内镜下球囊扩张治疗1年以上，第2年需要4次以上扩张治疗；（2）需要手术干预；（3）需要通过胃造口进行肠内营养［4］。
内镜直视下球囊扩张是治疗儿童食管狭窄的有效方法，相对安全且操作简单，并发症少，多数情况下可有效缓解食管狭窄引起的症状，可改善患儿营养状况，确保证常生长发育。
参考文献 (略)

作者：蔡华波，王朝霞
来源：中国实用儿科杂志 公众号
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