52 例原发性阴 道癌临床分析

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阴 道癌分为原发性阴 道癌和继发性阴 道癌两种，前者较为少见，仅占妇科生殖道恶性肿瘤的2%左右[1]。其病因尚未明确，发病率低，目前缺乏大样 本前瞻性的研究并缺乏统一的治疗标准。近年来一些新的技术，例如CT或 MRI引导下的三维适形放疗、强调放疗，介入化疗、电化疗等逐步用于原发 性阴 道癌的治疗，放化疗联合治疗逐步用于临床，疗效尚待观察[2-3]。临床上缺乏关于原发性阴 道癌的预后、影响预后的相关因素及不同治疗方式预后的 研究。本文回顾性研究52例原发性阴 道癌患者的临床资料，探讨原发性阴 道癌的临床特点及影响预后 的相关因素，为原发性阴 道癌的临床诊疗提供参考。

资料与方法
一、研究对象

选取2013年1月至2020年1月郑州大学第一附属医院妇科收治的有完整临床病理及随访资 料的 52 例原发性阴 道癌患者。发病年龄 2~81 岁，中位年龄 58.00 岁（46.00 岁，65.00 岁）。其诊断 及分期参照 2009年FIGO 制定的标准，分期标准仍为临床分期，依据妇科检查和影像学检查，术后或治疗后提示转移不能改变分期 [4]。

二、方法

收集临床病理及随访资料，自初次治疗至死亡或末次随访，随访至2021年1月31 日死亡24 例，随访时间为4~102 个月，中位随访时间为31.50 个月（16.25个月，63.25 个月）。

三、统计学处理

采 用 SPSS 25 软件进行统计学分析， 采用KaPlan-Meier 法计算生存率，对可能影响患者预后 的相关变量进行Log-rank检验，对检验结果具有统计学意义（P <0.05）的因素采取 Cox 比例回归 模型进行多因素分析。

结 果
一、患者一般资料

52 例患者中，首发症状为阴 道不规则流血32 例；阴 道肿物11例；阴 道流液3 例；排尿困难、腰痛等其他症状6例。FIGO分期Ⅰ期35例（67.3%）、Ⅱ期5例（9.6%），Ⅲ期1例（1.9%）、Ⅳ期11例（21.1%）。29 例（55.8%）子宫颈 HPV DNA检测结果 中， 有 16 例（55.2%）HPV阳性， 其中HPV16 阳性8例（50%），HPV18 阳性3例（18.7%）。鳞癌28 例（53.8%）， 中位发病年龄63.50 岁（45.00岁，65.00岁）；恶性黑色素瘤12例（23.1%），中位年龄51.50岁（49.25岁， 68.00岁）；腺癌6例（11.5%），中位年龄 49.50岁 （38.00 岁，59.75 岁）；横纹肌肉瘤、胃肠间质瘤、 恶性神经鞘瘤、神经内分泌癌各1例（1.9%），圆形细胞肿瘤 2例（3.8%）。

二、患者的治疗、预后及随访

1. 治疗方式：52 例患者中，21 例（40.4%）患者手术治疗，27例（51.9%）患者放疗，34例 （65.4%）患者化疗。21 例手术患者中单纯手术7例（33.3%），手术+放疗1例（4.8%），手术+化疗8例（38.1%）， 手术+放疗+化疗5例（23.8%）。手术患者中，5 例（18.5%）仅行阴 道病灶局部切除术，4 例（19.0%）行广泛性外 阴+部分阴 道＋双侧腹股沟淋巴结切除术，7例（33.3%）行全子宫+双侧附件+阴 道+盆腔淋巴结切除术；5 例（23.8%）行广泛性子 宫+部分阴 道＋盆腔淋巴结切除术。其中2例（9.5%）采取了腹膜代阴 道成形术。接受化疗患者中，6 例（17.6%）单纯化疗，其余 28 例（82.4%）结合手术和放疗，化疗以紫杉醇联合洛铂方案为主。接受放疗患者中单独 放疗 4 例（14.8%），放疗+化疗16 例（59.3%）。52 例患者中5例（9.6%）免疫药物等姑息治疗。接受治疗的患者中有 11 例（21.2%）出现明显副反应，其中骨髓抑制 4 例（36.4%），皮肤溃疡 2 例 （18.2%），放射性肠炎 2 例（18.2%），放射性膀胱 炎 1 例（9.1%），阴 道残端粘连 2 例（18.2%）。

2. 生存情况：单因素分析显示，不同 FIGO 分期、病理类型、 肿瘤大小、治疗方式、肿瘤生长部位、 阴 道受侵长度是影响其预后的相关因素（P＜0.05）：年龄、绝经与否、有无子宫切除史、侵犯阴 道壁部位与预后无关（P>0.05）， 见表1。将单因素分析中有统计学意义的相关变量采用 Cox 风险回归模型进行多因素分析结果显示，不同 FIGO分期（P ＝0.002）和病理类型（P = 0.000）是影响其预后的独立因素，见表 2。KaPlan-Meier 生存分析显示，鳞癌与恶性黑色素瘤的预后相比，鳞癌的预后较恶性黑色素瘤好（χ2＝17.704， P＝0.000），见图 1。早期（Ⅰ期+Ⅱ期）与晚期（Ⅲ期+Ⅳ期）生存率比较，差异有统计学意义（χ2＝7.590，P ＝0.006），见图 2。

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讨 论
一、临床特点及预后影响因素分析

与宫颈癌相比原发性阴 道癌病因尚不明确， 临床上尚无确切可靠的预防方法。研究表明，HPV感染尤其是HPV16、18 为高危因素，包含HPV16、18 在内的预防性疫苗对 其相关肿瘤具有预防作用，其中包括阴 道癌 [5-6]。本研究显示，原发性阴 道癌患者的 5 年总生存率为 48.1%，其中早期、晚期分别为 61.0%、0%，提示分期早的患者较分期晚的患者预后好。此外，病理类型是影响患者预后的独立因素（P <0.05），其中恶性黑色素瘤患者预后较差，中位生存时间远远低于鳞癌，这一结论与许多文献一致 [7-8]。有研究表明，肿瘤大小是影响原发性阴 道癌患者预后的因素之一 [9]。本研究结果显示，肿瘤≥5cm患者的预后比 <5 cm 患者差。多项研究显示，患者年龄、绝经、子宫切除、肿瘤侵犯阴 道壁部位不是影响预 后的主要因素 [10-11]，本研究与此研究结论一致。

二、治疗方式的选择

手术治疗主要用于Ⅰ期、少数Ⅱ期年轻患者、选择性的Ⅲ期、Ⅳ期患者及部分放疗后局部未控或局部复发的阴 道癌患者 [12]。放疗可用于各期别的阴 道癌患者 [7]。放疗（包括外照射和近距离放疗，放疗技术包括三维适形放疗、调强放疗、三维后装治疗计划系统等）可用于各期别的阴 道癌患者 [10-12]。化疗主要手段包括单独化疗，同步放化疗、介入化疗。研究表明，单纯化疗治疗阴 道癌患者疗效较差，不常规使用，多联合手术和放疗，晚期患者选择单独化疗作为姑息性治疗 [13]。本研究**有 21 例（40.4%）患者接受 了手术，其中 I 期患者占 85.7%。51.9% 的患者接受了放疗，65.4% 患者接受了化疗。仅11.5%患者选择单独化疗，多联合手术和放疗。研究结果显示，手术±化疗与放疗±化疗两类治疗方式预后无显著区别（P ＝0.322）。但有研究表明，根治性手术能明显提高早期患者的生存率，有效控制肿瘤复发 [14]。手术的价值尚有待于大样本前瞻性研究证实。本组研究中放化疗联合的治疗效果优于单独放疗或化疗（P ＜0.05）。近年来，以铂类为基础的放、化疗逐渐被纳入阴 道癌治疗方案。研究表明，同步放、化疗可明显提高各期阴 道癌患者生存率 [12, 15]。但也有少数学者认为，接受单纯放疗与同 步放、化疗的阴 道癌患者生存率无明显差异 [16]，值得进一步研究。

三、不良反应处理

阴 道癌患者的不良反应主要出现在放化疗过程中，骨髓抑制在化疗过程随着疗程增加毒性累积较为常见。轻度骨髓抑制无较大影响，严重骨髓抑制需要患者减量甚至停药，影响疗效甚至威胁患者生命。化疗后可预防性使用重组人粒细胞集落刺激 因子可有效降低白细胞减少和中***粒细胞减少的发生率 [17]。放射线对人体正常组织会造成一定 的放射反应与损伤，需要综合考虑在消灭肿瘤的同时尽量避免并减少对正常组织损伤，有研究推荐阴 道癌放疗的佳剂量为70~80Gy。且放疗会引起 阴 道内部环境改变，需要注意阴 道卫生护理，有效避免阴  道感染和粘连 [18-19]。

总之，原发性阴 道癌的治疗以放疗为主，辅以手术、化疗、介入治疗等多种手段。治疗方案提倡个体化。对于早期的，病灶局限于女性生殖器官壁的小病灶可初始选择手术治疗，对于病灶较大的患者，可以选择先行新辅助化疗缩小瘤体后手术治疗，依据是否合并高危因素，辅以术后放化疗。各期患者均可以选择放疗，尤其是Ⅱ期及以上中晚期患者及失去手术机会的患者。


参考文献略

文章来源：中国妇产科临床杂志 2022 年 7 月 第 23 卷 第 4 期

作者：周海燕 、 彭鳞钰  、常淑珍 、 韩丽萍
来源： 中国妇产科临床杂志  公众号
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