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本帖最后由 anne医生 于 2017-6-10 15:54 编辑
一、临床病例资料
一般情况:患儿,男,5岁。学龄前儿童。
主诉:腹痛3天伴便血1天。
现病史:于3天前无明显诱因出现腹痛,以脐周明显,呈阵发性发作,病后给予对症治疗可缓解。不发热,无皮疹,无呕吐、腹胀及呕血等症状,入院1天前出现排暗红色粪便,量中等,内无黏液,无里急后重感,共排2次。为求进一步诊治于今日转来诊,完善检查,以“急性肠炎”收住院治疗。发病以来,食欲差,精神不振,小便无明显异常。病程中无皮疹、紫癜及关节肿痛史。
既往史:既往体健,否认不洁饮食史,无麻疹、百日咳、结核等传染病及其接触史,无药物过敏、毒物接触与外伤手术史,按程序预防接种。
个人史、家族史无特殊。
查体:T36.5℃ P100次/分 R22次/分 BP80/50mmHg Wt19.50kg 患儿男性,发育正常,营养一般,神志清楚,精神不振,轻度贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染,未见皮下出血、花纹、苍白、皮疹及紫斑。全身表浅淋巴结未触及。头颅五官无畸形。眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔正常大小,等大形圆,对光反应灵敏。鼻通气良好,未见分泌物。双侧耳廓无畸形,外耳道未见异常及分泌物,听力正常。口腔黏膜光滑,未见疱疹及溃疡。咽部无充血,扁桃体II°肿大,无充血,不规则,未见脓点,悬雍垂居中。颈部对称,软,气管居中。胸廓对称,无畸形。心、肺(-)。腹部平坦,两侧对称,未见肠型及胃肠蠕动波,腹软,全腹压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾不大,未触及包块,腹水征(-),肠鸣音5-6次/分。肛周无潮红、裂口及痔疮等,外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形,运动正常,骶部无包块,四肢活动自如,各关节无红肿,双侧下肢无浮肿。神经系统查体未见异常。
辅助检查:血常规:WBC:12.50×10^9/L N:65.0% L35.0 % Hb:96g/L PLT367×10^9/L;尿常规:(-);粪便常规:褐红色稀便。RBC3+,WBC—,隐血2+,未见巨噬细胞,余(-)。
初步诊断:急性肠炎
住院经过:入院后积极抗感染及对症治疗,腹泻症状不缓解,2天后转为鲜红色黏液样便,次数较前增多,伴腹部隐痛,腹部彩超检查排除了肠套叠或梗阻。鉴于医院条件,以“消化道出血原因”转上级医院治疗。电话随访。
二、讨论问题:
1.本例可能的诊断是什么?需和哪些疾病鉴别?
2.下一步如何处理?
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