（转帖）护理评估怎么做 ？

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  导语：护理评估可谓是临床护士的家常便饭，值班护士在班上，每天都有可能接收到新入住的病人，假如你是责任护士，面对你眼前的病人，这个护理评估怎么做？才能更完美？我们先来看护士小美的一次考核经历。

（案例）

前段时间，护士小美参加一个考核，面对一个模型人，做一个护理评估。病例是一位老年脑出血患者：前一天入院，低热，血压偏高，有喷射性呕吐，头痛，言语有障碍，右侧下肢能抬起，有阻力。CT显示：左侧丘脑部有少量出血。准备的物品有：体温计，血压计，听诊器，手电筒，压舌板，砂轮，病历夹。
      考核经历：

开始：操作前洗手。首先评估患者的意识，瞳孔（假设患者意识清醒）。做自我介绍，告知患者要进行护理评估，目的和方法，取得患者配合。询问患者疾病史、过敏史，有无家族型遗传疾病及民族风俗，言语表达困难可以用手势等肢体语言表示。护理体检：查体温，脉搏，呼吸，血压，同时询问患者平时血压情况。检查呼吸时，分散患者注意力，排除干扰。查患者上呼吸道及口腔粘膜情况，有无活动性假牙，查患者皮肤情况，双侧肢体肌力和活动情况，重点查右侧，和左侧对比。检查结束，向患者致谢，帮患者取舒适**，放好床档，洗手。

考官提问患者现存在的问题。

小美回答主要有：1，窒息的可能性   与呕吐有关。2头痛   和体温、血压偏高有关。3.自理能力缺陷 和脑出血致右侧下肢肌力下降有关。4焦虑  和疾病及相关知识缺乏有关。
     考核结束之后，小美感觉考官面色不好，应该是对自己的表现不太满意，自己也感觉底气有点不足。
   解析
   护士小美因近些年都在门诊工作，对护理评估经验欠缺，正规做护理评估的机会几乎没有，当然对自己在考核中的表现，也不满意。很想让大内高手对自己的这段考核经历加以指导、点评，在此，我们就此话题，展开延伸，大家一起学习、探讨。

   护理评估少不了的是护理体检的过程。

   护理体检

护理体检是护士通过自己的感觉器官（眼、耳、鼻、手）或借助简单的检查工具（听诊器、叩诊锤等）对发现病人全身或某些部位的病理形态改变，结合护理病变史，作出护理诊断，使病人得到行之有效的护理。

护理体检的目的是了解病人的健康状况，及时发现需要由护士解决的护理问题和预防可能发生的护理问题。

护理体检的准备工作和基本检查方法：

（一）检查前的准备工作

   1.物品准备——治疗盘内体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器、叩诊锤以及记录用纸笔等。

    2.环境准备——环境应安静、温度适宜、光线充足，必要时使用屏风遮挡。

3.病人准备——检查前应对病人作好解释工作。

（二）基本方法

1.视诊检查　方法：是护士通过视觉进行观察和了解病人全身或局部的病变特征的一种检查方法。要求：温暖的环境和适当的自然光线。灯光下不能正确地辨别黄疸、皮疹和出血点。

2.触诊检查　方法：是护士通过手的感觉对病人的某些器官或组织的物理特征进行判断的一种检查方法。意义：它可以补充视觉检查的某些不足

3.叩诊检查

4.听诊检查　听诊前应注意听诊器的耳件方向是否正确，管腔是否通畅；体件要紧贴于被检查部位，避免与皮肤摩擦而产生影响听诊的附加音。

5.嗅诊检查　方法：护士用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，以便认真判断气味的性质。

（三）护理体检的内容

    护理查体包括基础检查和专科检查。

    基础检查又包括：一般状况检查、头颈部检查、胸部检查、心脏及血管检查、腹部检查。专科检查又包括：骨科专科护理检查、神经系统专科护理检查、眼科专科检查、产科专科检查。

  （四）护理评估注意事项

▼护理体检的目的是：作为判断病人健康问题的依据之一　　

▼评估病人全身病变特征主要采取：视诊　

▼ 触诊可以补充： 视诊所不能确定的体征　

点评

   护理评估，要对就是抓住重点，体现专科特色。体现出专科特色，才能有针对性的进行专科护理，体现出护士的专科护理质量和水平。

   审阅病历   护士小美的本次护理评估，针对病例中给出的条件：“一位老年脑出血患者，低热，血压偏高，有喷射性呕吐，头痛，言语有障碍，右侧下肢能抬起，有阻力。CT显示：左侧丘脑部有少量出血。”我们可以得出：患者脑部少量出血，老年，出血部位在生命中枢的关键部位——丘脑，治疗方案应为保守治疗，属于神经内科病人管理的范畴，护理评估时，就要体现出神经内科病人护理的专科特色。

存在缺陷   本案中，物品准备，缺乏叩诊锤和记录用笔，护士要备齐；患者的环境准备，没有体现出对患者的保护；明明患者存在有言语有障碍，护士评估时还“询问患者疾病史、过敏史，有无家族型遗传疾病及民族风俗。”“询问患者平时血压情况”这些，护士应在护理评估时，体现出让患者家属做出配合回答；评估时重点不突出，重点是意识、瞳孔、语言、运动，最后不忘患者的全身皮肤评估，这是护理工作只重点关注内容；查看患者皮肤情况时，未说明皮肤情况，应叙述并记录具体情况，而不是查看，却没有结果和记录；神内病人一般都带有管路，如吸氧管、胃管、尿管等，本案中，护士也未说明，更未就此作出记录。更有现存的护理问题，护士小美也回答的不尽人意，该患者现存的问题是，1、有误吸的危险  与喷射性呕吐有关。2、体温过高  与颅内出血有关。3、有皮肤完整性受损的危险   与患者右侧肢体运动障碍有关。再加上小美评估出的那3条，4、头痛  与体温过高、脑出血有关。5、自理能力缺陷 和脑出血致右侧下肢肌力下降有关。6、焦虑  和疾病及相关知识缺乏有关。

   临床特点  通过审阅病历，我们可以把该病人归类于神经内科病人，神内病人的临床特点是病人常出现昏迷、意识障碍、瘫痪、抽搐、吞咽困难、呼吸障碍等症状，因此，神经内科病房的病人病情较重、变化快，易出现并发症，病死率高。

   观察重点  护士在观察和护理病人时应充分了解其基本特点，随时注意观察病人的病情变化，卧床病人应注意防止各类并发症的发生，特殊注重别人的心理护理，增加病人的心理承受能力，为今后回归家庭做好准备。

评估内容

运用《神经内科病人护理记录单》，做好详细的专科护理评估：

▼ 病人一般资料，如姓名、病室名称、床号、诊断、入院天数、记录日期、病案号。  

▼ 病情记录内容：生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度；意识状态、瞳孔情况、语言能力、肢体功能情况、全身皮肤完整性；出入量，应用的治疗和护理措施，如吸氧及吸氧方式、呼吸机使用、心电监护、留置胃管及尿管。

评估流程   

该病人的护理评估应重点体现出：意识状态 →语言能力→瞳孔情况→生命体征→肢体功能情况→全身皮肤完整性→应用的治疗和护理措施（带管情况、出入量等）。

体现特色  

护理评估上就要侧重于体现出神内之特色。重中之重查看患者的意识状态、瞳孔情况、语言能力、肢体功能情况、全身皮肤完整性。尤其是责任护士，接触病人更要侧重皮肤及肢体活动情况的记录，并做好记录。该病人有右侧肢体活动障碍，自理能力缺乏，易出现意外和压疮。护理人员在护理观察中应特别需要定时给病人翻身，同时观察其皮肤情况，并认真记录。对有出现皮损的病人详细记录出现皮肤问题的部位、面积、破损深度及护理措施。