徐景藩医疗经验琐记

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徐景藩医疗经验琐记

南京中医学院附属医院章永红

　　徐景藩老师，从医数十年，学验俱丰。余随师学习时间虽不长，然受益匪浅。兹就随师临证所得点滴，择要介绍于后。
　　

一、慢性胃脘痛

　　徐师认为慢性胃脘痛，宜分三个证型、五个兼证较为符合临床实际。三个证型是中虚气滞证、肝胃不和证、胃阴不足证。五个兼证是血瘀、湿阻、寒、热、食积。其中血瘀、湿阻是两个主要兼证。兼血瘀者，宜加失笑散、丹参、当归、石见穿、三棱以祛瘀。兼湿阻者，宜选加二陈汤、泽泻、苡仁、蔻仁以化湿。
　　徐师认为胃脘痛反复不愈，病程日久，常易致虚。其虚之程度有不同，其中脾胃之气虚较为突出。久痛易伤胃气，胃气不足又易招木乘，形成中虚气滞之证。而中虚气滞又易生湿热、寒、瘀，加重胃痛。此湿热者乃中虚而致气不布津，气滞而湿阻，湿生郁热所致。清·徐灵胎谓:“有湿则有热”，此语虽未必尽然，但湿郁则每易化热。此寒者乃久病致虚，虚而易生内寒。此瘀者乃中虚气滞所致。气不足则血不行，气郁滞则血亦滞，异途而同归，终致瘀生。正如叶天士所云:“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”故临床上要时刻注意中虚问题。中虚的特点是夜间空腹疼痛，或饥时痛而不适，得食痛缓觉舒。李东垣《脾胃论》云:“内伤脾胃，乃伤其气，伤其内为不足，不足者补之。”故当以补中之气为要。气虚便秘者，白术要用15克，与麻仁同用有功。胃气虚偏阴亏者，黄芪与麦冬同用效佳。
　　慢性胃脘痛如系胃炎属中虚气滞，瘀热夹饮者，治多用归芍六君子汤合青蒲饮(青木香、蒲公英、蔷薇花)化裁，加石见穿(清热化瘀)、失笑散(常用10克包)、木蝴蝶、延胡索。若脘部鸣响，为有痰饮，加茯苓(常用20克)。
　　慢性胃脘痛凡伴有胆汁返流者，必用疏肝清降之品，如刀豆壳、木蝴蝶、蒲公英、生麦芽之类。凡纤维内窥镜检查有息肉或间变者，常用石见穿15～20克，亦常配三棱10～15克。徐师多年经验，认为石见穿对慢性胃脘痛的息肉病变疗效较好。
　　慢性胃脘痛如呈胀痛较甚，牵及胸部及两胁，部位相对固定，或伴有胸闷、怕被子压；或胸脘中有烘热感，而外有形寒；或伴有心慌而悸，此为瘀血内阻，气机升降失调，当取王清任血府逐瘀汤加减。徐师认为王清任血府逐瘀汤适应症有近20种，其中不少颇适合慢性胃脘痛的治疗。上述的怕被子压、胸中热、心慌而悸，就是其中的几种。《医林改错》云:“心跳心忙(慌)，用归脾安神等方不效，用此方(血府逐瘀汤)百发百中。”可见慢性胃脘痛的治疗不能光着眼于局部，兼证的辨证亦十分重要，体现了张景岳调五脏安脾胃的治疗原则。此证肝升太过，肺降不及，还当用调升降之药。升者，选桔梗、木蝴蝶；降者，选淮牛膝、枳壳。
　　慢性胃脘痛如伴脘部痞塞较甚，当用五灵脂或石菖蒲治之。
　　慢性胃脘痛如伴出血，当用止血药，然出血有清、浊道之别，用药亦有异。上部出血(如吐血)为清道出血，当用藕节炭；下部出血(如便血)为浊道出血，当用小蓟炭，二者均可用蒲黄炭、仙鹤草。如大便色黑而干，是为内有瘀血，当用大黄、当归、参三七。
　　在用药上，徐师亦有独到经验。如煅乌贼骨、煅瓦楞子均有制酸作用，然前者偏温，兼有祛寒功用；后者性平，兼有祛瘀功用，临床宜区别选用。丹参味苦不补，偏凉行瘀，故脾胃功能不佳者不宜用。伽南香比沉香好，治心绞痛、胃痛效佳。用法是剉粉口服，每次一般服用0.3～0.5克，止痛效果明显。高良姜既祛脾寒又祛胃寒，配以炮姜炭，则二姜同用，对脾弱胃寒者更宜。如胃寒甚，还可再伍生姜，为三姜同用。
　　

二、顽固性呕吐

　　有一种顽固性呕吐，多见于幽门溃疡等疾患。它既不同于朝食暮吐、暮食朝吐之胃中无火证，又不同于食已即吐之大黄甘草汤证。此种呕吐之特点为食后2小时左右作吐，先吐食物，后吐清水。呕吐前常伴有脘腹部胀痛，吐后脘痛缓解。另一特点是食后散步，呕吐会减轻，故上午一般多不吐，而以每天晚上呕吐较剧，舌苔多为薄黄而腻。徐师认为此证多为胃气损伤，痰瘀内生，寒热兼杂，以致胃气逆而不降，当以扶中降逆平调为治。方药用异功散合大半夏汤加黄连、干姜、蜣螂虫、茯苓、泽泻为基本方。此实为异功散、大半夏汤、半夏泻心汤、茯苓泽泻散四方合而化裁所得。其中太子参、姜半夏、蜣螂虫三味甚为要药。同时可用丁桂散(丁香、肉桂各等分)0.3克，伤解膏(生南星、赤芍、生半夏、桃仁、生川草乌、马钱子等)两张外贴腹部右侧天枢穴，每日一次，可以起到温中通阳，恢复脾胃升降的功效。
　　

三、慢性泄泻

　　慢性泄泻在临床上常不易很快治愈。有的经钡剂检查并无异常发现，饮食尚可，然而每日泄泻，可日行二三次，或五六次，时轻时重，伴有腹痛肠鸣。泻下物多为稀溏的淡黄色粪便，中夹有多量的白色粘冻物。对此种慢性泄泻的治疗，徐师主张内服药与灌肠相结合。内服药以温中清肠祛风胜湿化瘀为治。炮姜为温脾之要品，切不可少。黄连与补骨脂伍用，温清止泻甚妙。泄泻日久，脾肾之虚为本，故取炮姜、补骨脂为首选。湿浊之邪为标，然治湿必取风药，常选用防风、羌活二味。如泄泻伴有虚坐努责，当用三奇散(黄芪、枳壳、防风)补气升提止泻，黄芪、枳壳对小儿腹泻尤有升提止泻之效。如腹泻伴有胃痛、舌红，多为脾阴不足，当以参苓白术散为基础方，或用陈无择的六神散(四君子汤加山药、扁豆)加味。如伴小腹冷，当用肉桂(后下)温肾。因久泄属虚，而清凉苦寒易伤阳，疏利易伤肠胃，淡渗每多伤阴，故利小便即以实大便之法，对慢性泄泻是不太适宜的。李中梓对慢性泄泻的治疗，曾提出四个不可的原则:“补虚不可纯用甘温，太甘则生湿；清热不可纯用苦寒，太苦则伤脾；兜涩不可太早，恐留滞余邪；淡渗不可太多，恐津伤阳陷。”这些原则，我们应当在临床工作中予以重视。
　　至于灌肠方，一般用通用消肿散(月石、薄荷、雄黄、人中白、黄柏、冰片、白芷等)，每次1克，每晚一次灌肠，对伴有肠炎者更为适宜。如久泻发现有溃疡病灶，则需改用地榆30 克，石菖蒲15克，锡类散0.3克(1支)，或加白及10克，浓煎成150毫升，每晚灌肠一次。灌肠方药味不宜多，一般用3～4味即可。保留时间均以6～8小时以上为好。灌后患者以先左侧卧，次平卧，最后右侧卧为宜，以保证药液在肠内分布均匀，吸收充分。另外，久泻不愈，还可用丁桂散加伤解膏贴气海、关元，或加针灸足三里、肾俞等穴。
　　慢性泄泻如系每年夏季发作较甚，则应在冬季加强调治，取夏病冬治之意。如每年发作尚无固定季节，则最好在春秋季加强治疗，因春气升发，秋气收藏，此时加强调治有利于脾胃升降功能的恢复。
　　徐师认为调治久泻病，还当尽量以散剂为佳。《圣济总录》云:“渐渍而散解，其治在中。”说明脾胃病宜散剂治疗。《诸症辨惑》亦云:泄泻“犹如一窟之水，……以燥土掺之，其水即收。”这都是经验之谈，临床亦当注意参合。
　　

四、慢性肝炎

　　临床上慢性肝炎病人甚多，有的表现为面色灰暗，舌质微红，食欲不振，肝区隐痛，查肝功能异常。徐师认为不能一见慢性肝炎，动辄柔肝，而应细辨肝脾之虚实。对慢性肝炎患者要时时注意肝热和脾虚情况。因为此两种病理机制，临床最为多见。调脾以治肝是治疗慢性肝炎的一个重要法则。故对肝功能异常、HBsAg 阳性者，当首重清利湿热和健运脾胃为要。徐 师常用败酱草、半枝莲、桑叶、茵陈、蒲公英清利湿热，其中败酱草、蒲公英为必用之品。如属肝胆气分之热当用桑叶，肝胆血分之热当取丹皮。如伴肝郁黄疸当重用赤芍。中虚肝风者，当用菊花、蔷薇花。健运脾胃，常用异功散加味，取其实脾以调肝，扶正以祛邪的作用。以清肝健脾二法合用，对慢性肝炎HBsAg增高者，效果较好。临床常遇见此类病人，守方治之，体力恢复，饮食增加，症状逐渐消失，面色转佳，肝功能渐转正常。