专题汇总：国内食管胃吻合口瘘经验汇总

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（一）食管胃吻合口瘘介绍

　　每年，我国食管癌的发病及死亡人数占世界一半以上，以手术为主的综合治疗是首选。食管胃吻合口瘘是食管癌术后严重且难治的并发症，其在不同医生间的发生率差异较大，从1%到20%不等。遗憾的是，目前国际指南或共识均缺乏对食管胃吻合口瘘防止的明确推荐，临床上处理较为棘手。为此，《中国医学***报》特别邀请了全国范围内食管手术例数较具规模的医院的胸外科专家，分享多年来临床实践中的经验和体会。

　　（二）经验之预防篇

　　1、“不治已病治未病”

　　上海交通大学附属胸科医院  方文涛

　　中国古代医学论著《黄帝内经》曾提出“不治已病治未病”的观点，因此预防是应对食管吻合口瘘最佳的方法。影响愈合的因素有吻合技术及吻合口血供、张力和局部感染等。

　　吻合器使用中有些细节值得重视，如外科医师都了解食管端荷包缝制时无论是用荷包钳还是手工缝合都须黏膜外翻，以保证吻合时食管黏膜和胃黏膜的有效对合。但若担心黏膜回缩而在荷包钳缝合后保留过多黏膜和肌层，可能致吻合后食管与胃间还夹杂荷包外多余的食管组织，造成假性吻合引起吻合口瘘。因此，建议使用荷包钳或荷包器时荷包外留食管组织要少，荷包结打完后保证多余食管组织小于抵钉座直径的一半，以保证不会发生“三明治吻合”。手工吻合时因无荷包线的牵引，黏膜要留的相对多，有医生建议黏膜与肌层分层、连续吻合，可预防吻合口瘘。

　　吻合途径不同也有影响：颈部吻合口瘘发生的胸骨后途径略多于食管床，但胸腔瘘的概率可能更低。颈部侧侧吻合的吻合口宽大，可减少狭窄发生且操作简便，但须注意：①管状胃顶部要略宽大；②侧侧吻合顶部和胃的最高点保持一定距离；③在预计吻合最高点先将食管和胃浆肌层固定3~5针。由于食管黏膜下血管网丰富，吻合口食管端血供比传统认知更好。相反，因分离脾胃韧带、离断胃短动脉时胃底微循环多受损，影响吻合口胃端血供，游离胃底时动作应能轻柔、勿用力抓持胃底、主观上改变普外科传统的“胃血供没问题”的观念。

　　狭长的管状胃可能改善胃底血供、同时也延展了替代物长度，减少吻合口张力，所以有专家建议幽门上保留3支胃右动脉分支即可离断胃右动脉，从该处裁剪管状胃。国内外都有学者提倡吻合口包埋，包括胃浆肌层折叠及大网膜包盖吻合口，尤其应用微创食管胸内吻合时，这些有助于预防瘘。

　　2、“这是一个系统工程”

　　中山大学附属肿瘤医院  傅剑华 黄伟钊

　　食管癌吻合口瘘分为早期瘘、中期瘘和晚期瘘，其预防是一个系统工程，渗透到围手术期的各个环节，围手术期的全身供氧、吻合口的供血、全身营养状态至关重要，影响这3个因素的各个细节均应得到有效控制。

　　具体如下：①术前应纠正患者的营养状态，作好呼吸道保护； ②术中注意保护胃网膜右动脉，除保证其行程完整外，还要注意避免超声刀或电刀的热损伤；③选择颜色正常、质地厚实的胃壁作为吻合部位；④充分游离胃，制作细而长的管状胃，减轻吻合口张力；⑤术野无菌操作，避免术后感染；⑥及时排除术后气胸、胸积液，有效排痰，防止低血压、低氧血症；⑦合理足够的肠内外营养。

　　其中，最关键因素是吻合口血运情况，尤其以吻合口远端的血运为最关键。依笔者所见，大部分吻合口瘘实质上是胃残端不同程度的缺血坏死，故胸胃血供直接影响消化道重建的成败。

　　3、“须一般性、个体化并重”

　　中国医学科学院肿瘤医院  高树庚 律方

　　对于食管胃吻合口瘘，作好预防尤为重要。

　　一般性预防

　　术前预防 通过静脉或肠内营养支持，改善营养；戒烟酒，进食后有效漱口、晨起及睡前充分刷牙，保持口腔清洁，预防口腔感染及细菌延伸；与患者及其家属充分沟通，使其树立信心、作好心理准备。

　　术中预防 术中保证严格无菌操作；保护胃及食管血供；充分游离食管和胃，保证吻合口无张力；采用管状胃作为替代器官，减少胃液分泌；采用术者熟练可靠的吻合方法。

　　术后预防 保持胃管通畅，可减轻吻合口张力，预防吻合口水肿、缺血、缺氧及坏死；使用抑制胃酸分泌药物，减轻胃酸**及腐蚀；主张早期进行肠内营养，改善患者机体内环境，促进吻合口愈合。

　　饮食指导 术后6~7天，若无严重并发症，开始进流质饮食，后渐过渡到半流质、软食和普食。少量多餐、细嚼慢咽，避免进食过快、过量、硬质食物；餐后避免平卧，防止食物返流。进食高热量、高蛋白、富含维生素食物，多吃蔬菜、食用菌类及水果并注意饮食卫生。适当锻炼，促胃肠蠕动、食欲，提高免疫功能。

　　个体化预防

　　各阶段处理都应有个体化预案。对高危吻合口瘘者，如高龄、合并症多、营养差、吻合不满意，术中吻合口周围放置1~2根引流管，可有效减少瘘继发的严重并发症，加快愈合，降低死亡率。随着围手术期管理精细化和技术进步，吻合口瘘发生率和死亡率不断下降，医生和患者均应坦然面对，积极探索，促其防止不断进步。

　　4、“针对危险因素进行预防”

　　河南省肿瘤医院  李印

　　食管癌术后吻合口瘘的预防应主要针对其发生的危险因素。

　　（1）术前行营养风险评估和积极营养支持治疗，纠正低蛋白血症、贫血和糖尿病、高血糖等合并症。

　　（2）术中操作精准、轻柔，尤其重视保护胃组织。一个“完美无损”的胃是预防发生吻合口瘘的基础。

　　（3）吻合方法应避免仅行贯穿缝合；吻合部位尽量靠近胃大弯胃血管弓处，以保证吻合口局部组织有良好血液{MOD}，同时应确保吻合口有较低张力。手工吻合应避免发生吻合口局部缝线撕（割）裂和血肿；机械吻合应确保吻合口四周均为无张力吻合。这些均是成功吻合、预防吻合口瘘的关键。

　　（4）微创理念和操作贯穿手术始终，把出血和组织损伤减至最低，同时及时纠正术后贫血和低蛋白等均是预防食管癌术后吻合口瘘发生的基本措施。

　　（5）肺不张常致胸胃扩张，这可增加吻合口张力，这点易被忽视。尤其是经右胸入路的“胸腔胃”（相对于经左胸入路的“纵隔胃”）更易发生胸胃扩张。术后充分镇痛，鼓励患者吹气球、训练患者有效咳嗽等，以保证肺充分膨胀，防止因肺膨胀不良而致胸胃扩张。

　　（6）采取放置负压引流管的办法，对吻合口周围充分引流，防止吻合口周围积液、感染而发生瘘。而一旦发生吻合口瘘，又可充分引流积液、积脓、分泌物，促进愈合，防止继发穿孔、出血、纵隔感染等更为严重的并发症。

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　　（三）经验之治疗篇

　　食管胃吻合瘘发生的相关因素

　　1、“新尝试——经鼻-瘘口胸腔引流”

　　江苏省肿瘤医院  胡振东

　　我科采用“经鼻-瘘口胸腔引流”治疗14例食管贲门癌术后食管胃吻合口胸腔瘘患者，效果良好。其思路源自一次“意外发现”：食管癌手术后插胃管时，无意中将其插入瘘口并进入脓腔，吸出大量脓液，患者很快稳定痊愈。自此我科开始主动探索“经鼻-瘘口胸腔引流”法来治疗吻合口瘘，并不断进行完善。

　　本方法的优势

　　食管癌手术弓上吻合的吻合口常位于胸腔后上方，紧靠纵隔，前外方有肺的阻挡，外侧有肩膀，后有肩胛骨，位置深邃。若行弓下吻合或贲门癌手术，吻合口更是被包入纵隔内。发生吻合口瘘后，传统胸腔引流将胸管置于第8、9肋间侧胸壁或置第二肋间锁骨中线处，故瘘口与引流管口间距离漫长且迂曲，引流管管口无法被便捷准确地送到脓腔或瘘口附近，难实现持续通畅引流，易致瘘后胸腔粘连分隔，形成多室脓腔，而此时瘘口仍不断有漏出液（包括消化液、脓液）进入胸腔，使病情反复，感染难控制，瘘口难愈合，严重时甚至致死。本法用“经鼻-瘘口胸腔引流”直接将引流管放在瘘的源头，截断脓液、消化液对胸腔的继续侵袭，将漏出液流淌路径由传统胸腔引流的“瘘口-胸腔-引流管”转变为“瘘口-引流管”，意味着旷置了胸腔，减少了漏出液进入胸腔的量及其滞留时间，减小了致死性脓胸的形成可能。

　　瘘形成后，通常因引流不畅而在瘘口附近形成脓腔，且常是多室脓腔，有时甚至入纵隔，形成致死性纵隔炎。传统引流方法对这样的脓腔无法作有效处理，甚至有时被迫采取手术开胸来放置引流管。采用“经鼻-瘘口胸腔引流”后，利用介入技术直接将导管送至脓腔或纵隔内，引流出漏出液。对多室脓腔则作分期处理，先将引流管放到低位、远端脓腔，待引流赶紧且肺与胸膜粘连后，再退管处理近端脓腔，避免了手术，解决了这类难治性瘘无法引流的问题。

　　吻合口瘘愈合并不是通常意义上的愈合。本法将引流管外接负压球进行持续负压吸引，吸尽脓腔脓液后，肺在负压下复张并贴紧胸壁，因胸膜有强大抗炎作用，肺与胸壁很快即可互相粘连并覆盖瘘口，此时胃内消化液不再能进入胸腔，即达临床愈合。故此法可明显缩短吻合口瘘治愈时间。当然，若存在气胸，胸腔持续漏气，负压不能建立，则该治疗无法实施。

　　治疗中的关键点

　　治疗关键是使用外周介入导管在数字减影血管造影（DSA）机下找到瘘口，将导管插入瘘口，并在胸腔内找到能达最佳引流效果的引流管放置点。多取远端、低位脓腔作放置点，一则在低位能取得最大量引流，二则远端处理结束后可再退管继续处理近端脓腔。

　　因吻合口相对于血管有较粗口径，同时其下方即为宽大胃腔，非专门设计的导管插入瘘口时因缺少支撑而不易控制方向。当瘘口过小（约小于5 mm），加上吻合时加用套叠有折叠操作，或外面有覆盖物等原因引起瘘道复杂时，放置难度会大大增加。故选择合适的导管很重要，通常要求有宽大弯头以利于支撑。一般使用猎人头导管，出现瘘道与吻合口成角较大或瘘道路径弯曲较多时，根据瘘道形状选用适形导管（如cobra导管、直头导管等）。

　　置换导丝的功能是将导管置换出来并将引流管导入胸腔。首先要求其有足够长度，因我们采用的引流管长度达130 cm，加上鼻至胸腔瘘口的距离，故长度通常在160 cm以上。同时要求有一定强度，以免置换过程中因导丝强度不足而折曲滑出，以致不能将引流管放到预定位置。本法多用加长超硬交换导丝（达260 cm）。但缺点是置换过程中因导丝偏硬，患者不适感明显。若导管进入胸腔路径相对较直，也可用稍柔软的置换导丝以减轻不适。

　　引流管采用10号复尔凯管，其质地柔软，留置鼻腔时患者耐受佳。因其外径细，能在一个鼻孔中同时放置2根复尔凯管，分别用于引流和鼻饲营养，这样可留出另一鼻孔用于呼吸。同时，因这种管外径不粗，穿越瘘口时也不必顾虑把瘘口撑大。治疗结束时产生的小窦道也会迅速闭合。使用中发现可能因材料特殊，管腔不易被引流液堵塞，确保了引流的通畅。

　　引流过程中引流管可能随时须被调整，因为瘘形成后多在瘘口周围形成多室脓腔，一次置管不能将其全部处理。本组有7例一次放管即获成功，但另6例术后仍持续高热或热退后高热再起，就是因为多室脓腔未被完全消灭或只消灭一部分，须在DSA下再行造影，将导管送入剩余脓腔进一步处理。其中1例发热持续存在，但造影未显示脓腔，经CT检查证实有死腔，用B超精确定位后穿刺并引流后热退。另外须注意，“经鼻-瘘口胸腔引流”法通常结合传统胸腔引流法来使用。前者主要在瘘口周围起作用，而后者则主要起消灭周边局部胸腔积液的作用，并对“经鼻-瘘口胸腔引流”法作补充引流。

　　在传统治疗方法中，胃管放置是必需治疗措施之一。而是否使用胃管引流可视“经鼻-瘘口胸腔引流”管引流情况而定。若胃管每日引流量在100 ml左右，可去除胃管，否则保留，但位置不必过深，侧孔稍过瘘口，消化液不漫出即可，待引流量减少至100 ml以下即可拔去。

　　2、“重在预防”

　　河南省肿瘤医院  李印

　　个人认为，对于食管癌手术后吻合口瘘的处理，要点如下。

　　（1）禁食、有效的胃肠减压、应用制酸药物、减少渗漏是基本措施。

　　（2）通过放置（或术中预放置）鼻肠营养管来加强肠内营养，以改善患者的全身状况。

　　（3）充分引流吻合口周围分泌物及渗漏液、脓液，是促进吻合口瘘愈合及防止产生更为严重并发症的关键。

　　（4）吻合口瘘重在预防。一旦发生瘘，经过以上措施，吻合口瘘多可自行愈合。再次手术主要针对纵隔积液、积脓无法引流及继发气管瘘等严重的继发合并症。对纵隔的积液、积脓的处理，可选择经胃镜或在介入手段下经口从瘘口置入引流管负压吸引等办法。若不成功或不能充分引流，应积极开胸引流，不主张再次修复吻合口。

　　3、“处理依部位、程度而定”

　　中国医学科学院肿瘤医院  高树庚 律方

　　食管胃吻合口瘘一旦发生，要及时诊断，积极处理。治疗的总体原则为充分引流、禁食、控制感染、改善全身营养状况，促进恢复。根据吻合口瘘的部位和程度，应采用不同的处理方法。

　　颈部吻合口瘘 单纯颈部吻合口瘘患者一般情况较好，症状较轻。尽早打开伤口、充分引流是促进瘘口愈合的有效方法。及时放置空肠营养管保证肠内营养尤其重要。颈部吻合口瘘破入胸腔者，确诊后可接受胸腔引流及胃肠减压，控制胸腔及颈部感染，加强咳嗽排痰及呼吸功能锻炼，防止肺不张，促瘘口愈合。

　　胸腔内吻合口瘘 少数早、中期胸腔内瘘引流不畅，胸腔感染重。若身体情况许可，可接受二次开胸彻底清除胸内积液，在瘘口周围确切放置多根引流管，是安全稳妥的措施。应尽量避免行瘘口修补或吻合口切除再吻合，因为发生再次吻合口瘘的概率较高。对中晚期胸腔内瘘患者多以保守治疗为主，但对于应接受二次开胸患者用保守治疗会提高死亡率。

　　保守治疗吻合口瘘应该注意以下6个方面的重点内容：①禁食；②胃肠减压；③充分引流，伤口换药，必要时可行胸腔冲洗；④控制全身感染中毒症状，可选广谱抗生素或经细菌培养后用敏感抗生素静脉滴注；⑤营养支持治疗，建议通过空肠造瘘或空肠营养管早期行肠内营养；⑥纠正水电解质紊乱、贫血及低蛋白血症。

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　　（四）经验之治疗篇

　　食管胃吻合瘘发生的相关因素

　　1、“局部处理是关键”

　　中山大学附属肿瘤医院  傅剑华 黄伟钊

　　吻合口瘘的治疗原则如下：除支持、应用广谱抗生素等全身治疗以外，最关键的是对瘘口的局部处理。目前就吻合口瘘的治疗仍无统一标准。图科伊玛兹（Turkyilmaz）等提出过详细的治疗流程，有一定的参考价值。

　　充分的引流

　　引流是外科的基本方法，有效的引流可使大部分的吻合口瘘得到治愈。我们认为，吻合口瘘的闭合往往不是靠瘘口两端组织的愈合，而是依靠瘘口周围组织的粘连、肉芽组织把瘘口包裹，最后被消化道黏膜所覆盖。

　　胸内瘘 对这类患者可采用传统的三管法治疗。保证有效的胃管引流及胸腔引流，从胃腔内外充分引流消化液，使瘘口周围组织粘连愈合，从而封堵瘘口。也有报道显示，可在数字减影血管造影（DSA）设备或者胃镜下，经鼻从食管腔内穿过瘘口，把引流管置入瘘道或脓腔内。

　　颈部瘘 对这类患者可采用经瘘口置管引流的方法，把引流管经颈部伤口直接置入瘘口内，连接负压吸出外瘘的消化液，而周围组织不被污染，在引流管周形成肉芽，窦道形成后即可拔管，原理类似于“胃造瘘”，护理方便，较常规换药引流所需的治疗时间短，特别适用于较大的颈部吻合口瘘。国内也有将该方法用于难治性胸内瘘的报道。

　　营养治疗

　　吻合口瘘患者往往无法经口进食，且愈合时间较长，采用肠内营养是首选，所以，最好建立肠内营养的通道。

　　抗感染治疗

　　对有感染症状者，抗生素是必要的。但对颈部瘘，如引流通畅，局部换药就足够，可不用抗生素。

　　再次手术修补瘘口

　　再次手术修补瘘口是一个两难的选择。患者一旦发生吻合口瘘，尤其是胸腔内瘘，全身中毒症状明显，可能继发严重感染、胸腔组织粘连、水肿，成为手术的不利因素。既往经验认为，再次手术并发症多，死亡率高，修补的成功率较低。但有人报道，在1组（20例）接受再次手术的病例中，术后死亡3例，但全组均无再发生瘘。我们认为，再次手术须严格掌握适应证：①修补早期吻合口瘘；②坏死胸胃的切除及再重建；③包裹性脓胸且常规引流不畅，合并明显中毒症状。对上述情况采用再次手术的疗效较保守治疗佳，故对能耐受手术者，应积极予以手术。

　　再次手术的目的在于：①把胸腔内的吻合变为颈部吻合，更易于处理；②尽量修补瘘口，可采用网膜、肌瓣等方法；③清除胸腔内消化液及脓性物，畅通引流，减少毒性物质吸收，减轻中毒症状。对于颈部瘘，如通过换药，局部肉芽生长好，局部清创缝合，可缩短愈合时间。

　　内镜下置入食管支架

　　经内镜下置入食管支架治疗吻合口瘘应慎重。置入的支架往往难以固定于食管容易脱落，很难封堵吻合口瘘的瘘口，而且放置时间长后，容易引起支架入口处肉芽增生，引起食管狭窄，且取出困难。

　　无症状局限瘘的处理

　　对于无症状的局限性吻合口瘘患者，处理上只需要禁食观察1~2周，如果残腔无扩大，感染无扩散的趋势，可尝试给患者进食半流食物。治疗过程中注意密切复查。食管癌术后消化道瘘发生的部位、时间、瘘口大小及局限程度等往往差异较大，在局部处理上应根据患者情况行个体化治疗，在手术、保守治疗中选择最适合的方法。

　　2、“少见但严重类型的处理要点”

　　上海交通大学附属胸科医院  方文涛

　　吻合口气管（支气管）瘘是食管癌术后少见却严重的并发症，国外文献

踏**痕

回复 3# lsl55044
认真拜读该文章了，讲解的很详细！！！

u****8

收藏了。谢谢作者，受益颇深！