放置宫内节育器手术术前知情同意书

c****y

编  号：

门诊号：

放置宫内节育器手术术前知情同意书

姓名________    年龄____岁    末次月经__________  

B超检查：子宫及双侧附件未见异常。

我自愿在____________ 行放置宫内节育器术。

通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；了解了宫内节育器的主要种类及特点。

医生已向我说明放置宫内节育器手术术中、术后可能发生：子宫损伤、感染、节育器脱落、节育器嵌顿、带环受孕、出血、月经紊乱、月经量增多，极少数可能因手术失败，引起子宫穿孔，而行剖腹探查、子宫修补、子宫切除术等。因此，放置宫内节育器后需按时接受随访服务，我已详细阅读了手术须知，并表示充分理解，根据自己目前情况，自愿配合医生行放置宫内节育器手术。

受术人签名________     身份证号码____________________

________年____月____日____时____分

医师签名 ________       ________年____月____日____时____分

施术单位：xxxxxxx医院

k****n

你好，请问有没有宫颈手术术前知情同意书
谢谢。

c****y

回复 2# kuaileyuan


    我看看哈

k****n

回复 3# chenxiacy


    谢谢

c****y

回复 3# chenxiacy


   

利普刀手术知情同意书

姓名：             性别：    年龄：   住院号：            床号：    门诊号：         

住址：                                              联系电话：                       

术前诊断：

患者因患：   
疾病，需行利普刀﹙LEEP﹚手术治疗，现对本手术优缺点予以说明。子宫颈自凝刀治疗与激光，微波及锥切相比。具有操作快速、简便、并发症少，经济安全等优点，  在切除病变的同时，完整的保留组织标本。具有诊断和治疗的双重功效。

一、主要优点：

1、可以达到传统电刀达不到的非常精细的手术效果；

2、不易产生传统电刀切割时组织被拉长、碳化现象，可以得到不影响病理检查的完好组织标本，对临近组织伤害小；、

3、疼痛少、不易留下斑痕；并以症﹙出血、感染﹚少；

4、没有电流通过身体的危险；

5、电极板不需涂电极膏，不会有烧伤的危险；

6、手术时间短，操作简单，疼痛轻，经济。

二、主要适应证：

1、慢性宫颈炎、宫颈糜烂、息肉、白斑；

2、CIN-I或残留CIN-I不能按期追踪或无条件随访者；

3、CIN-II或CIN-III﹙仅指要求生育、年轻、病变范围小的患者﹚；

4、怀疑宫颈不典型鳞状细胞或有病状的宫颈外翻；

5、宫颈湿疣、亚临床HPV感染，**及外阴湿疣；

6、病灶扩展至子宫颈管内，经直接活检，但组织学未能确定病变性质；

7、怀疑为早期浸润癌，需进一步组织学检查确定诊断者。

注意：①利普刀﹙LEEP﹚不适应疑为浸润癌或原位癌侵犯腺体的患者治疗；

②大于或等于CIN-II的行锥切手术；

③小于CIN-II或宫颈糜烂行治疗手术；

④ASCUS或CIN-I得行活检术；

三、利普刀﹙LEEP﹚术禁忌症

1、急性子宫颈炎；手术可引起炎症扩散，并增加出血机会；

2、妊娠：

3**出血原因未明

4子宫颈浸润癌；

5不合作的病人

四、  这是一种比较安全的手术，但在少数情况下可能出现已下情况，如

1、宫颈**综合症；因**宫颈引起迷走神经兴奋，至恶心、呕吐，心律减慢、血压下降、少数严重者危及生命；

2、少数因热**引起疼痛；

3、术中术后大出血，发生率约1%，若有发生需住院治疗；

4、感染：轻者创面延期愈合，重者引起败血症危及生命；

5、术后流血排液一月余；

您如对上述情况已经知晓，状并能对术中术后出现的并发症表示理解，  并配合医生治疗请签字：

患者﹙代表人﹚签名：

患者的近亲属签名﹙注明与患者的关系﹚；

手术医师签名：                  时间：           年      月       日       时       分