疑难病例讨论：“咳嗽、盗汗4个月，双侧胸腔积液20日”突发死亡

c****8

要求：
1、每位爱友请对本病例进行讨论。

c****飞

感谢chengx2008888 提供比例讨论
谈一下自己的看法
一、病例特点：
    1.老年男性，慢性病程急性加重
    2.患者以咳嗽、盗汗4个月，双侧胸腔积液20日入院，治疗过程当中伴有发热、前区剧痛，伴左肩酸麻，胸闷，痰中带血丝，于抗炎、不足量抗结核、扩冠脉、激素及代替治疗无效。伴有双侧胸腔积液。
    3.体格检查： T36.7。C，P90次/分，R16次/分，BP140/90mmHg。表情淡漠，毛发及眉毛稀疏，无腋毛和**。甲状腺不大，气管居中。双下肺叩清，呼吸音减弱，闻及湿啰音，心界不大，心律90次/分，心律齐，未闻及杂音。肝脾未及，腹水征（阴性），下肢无水肿。
    4.辅助检查：辅助检查: 血红蛋白84~98g/L，白细胞7.2~13.5×109/L，中性0.61~0.71。尿、粪常规正常。血钾4.0mmol/L，钠135mmol/L，氯104mmol/L，血钙6.9mg%，磷2.0mg%。血肌酐0.8mg%，尿素氮7mg%。丙氨酸氨基移换酶（ALT）5IU/L，BiL＜1.0%，白蛋白/球蛋白（A/G）2.8/3.6。空腹血糖4.6mmol/L，红细胞沉降率（ESR）65mm/l h，T3 0.71mg/L，T4 0.05mg/L ,TSH 0.9U/L。结核菌素试验（OT试验）1：10 000（—）。胸腔积液检查：细胞总数1 760~2 960，白细胞1 550~ 1 710，单核0.65~0.82，多核0.18~0.35，黎氏反应（+），蛋白4.1%~4.8%；抗酸菌涂片（—），培养（—）。血气分析：pH7.50，PaCO2 2.68kPa（20.1mmHg），PaO2 13.28kPa（99.6mmHg）,HCO3 15.9mmol/L。痰细菌培养1次为阴沟杆菌90%，痰抗酸菌3次（—），血培养2次（—）。肺核素灌注及下肢核素显像：肺内无明显缺损区，下肢及盆腔静脉未见血栓形成。心电图（ECG）：肢体导联低电压，余未见异常。
5既往有垂体嫌色细胞腺瘤、垂体前叶功能减低危象前期病史，无高血压、心脏病病史，无结核及接触史
二、诊断及鉴别诊断
   诊断：
     1.垂体危象
     2.垂体功能减低综合症
     3.冠心病：急性心肌梗死待排
     4.肺结核待排
鉴别诊断：从患者既往史及已行手术治疗病理结果，诊断应该是比较明确的。唯一考虑的就是死因，因为患者仅作心电图，估计应该是十二导联的吧。没做十八导联心电图和心肌酶、肌钙蛋白检查。故是否非ST段抬高型心梗无从判断。本人觉得不能完全排除。当然，垂体危象随时也可以导致心跳呼吸骤停。两者都有可能。
三 诊疗计划
   除了上述检查，还必须完善以下检查。超声心动图、十八导联心电图、心肌酶谱及肌钙蛋白、头颅CT，胸部CT、结核相关检查如痰涂片、胸液找碳酸杆菌、
对于患者死因，首先还是考虑垂体危象，但不排除急性紧急梗死

c****8

“cyx4756燕南飞 ”老师谢谢你的评论。
                  望大家也发表一下自己的看法呀！

z****i

患者咳嗽一声后突然出现呼吸心跳停止，是否有急性肺栓塞？

d****t

1.结核中毒症状明显.
2.垂体减退体征有支持.
3.患者两次病情加重与上结核有关，上结核药＝》发热、病情加重，第一次出现高热时停药后体温下降...对头孢呋辛有可疑过敏（体质特异）.患者对抗痨药物可能存在不明的异常反应.
考虑诊断：1.胸膜结核？2.垂体前叶功能减退.
死因：1.药物热.心源性猝死中毒性心肌炎？可能大.2.肺栓塞？3.垂体危象？