选择最适合你的牛奶

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选择最适合你的牛奶
      在人们普遍注重生活质量和营养健康的趋势下，乳制品的品种和花样越来越多。打着营养型、功能型旗号的早餐奶、晚餐奶、高钙奶、益生菌奶等各种牛奶成为市场的热门产品，但对于这些产品的营养构成、适合人群，很多消费者却并不清楚，奶产品家族迅速壮大。这就像一道多选题，选项一多，更易出错——
市场：品种多得令人眼晕 “这么多种牛奶，都不知道该买哪一种好。”正在超市选购牛奶的李女士对着货架上的各色牛奶，有点发愁。记者看到，该超市里足有十余种牛奶制品，“早餐奶”“晚餐奶”“益生菌奶”“ad钙奶”等概念漫天飞，相信不少人也有同样的疑问：这些五花八门的牛奶究竟有什么区别？

[ 本帖最后由 fangkou98 于 2009-2-4 20:01 编辑 ]

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:lol: 这是下载内容，是粗心，还是。。。？

腹主动脉瘤破裂的误诊误治
腹主动脉瘤的主要威胁是突发破裂，病情危重，病死率极高。腹痛、休克、腰背痛、腹部搏动性肿块是腹主动脉瘤破裂最常见的表现，螺旋CT、彩超是主要辅助检查手段。腹主动脉瘤破裂症状富于变化，极易引起误诊，包括肾绞痛，胃肠道出血、破裂，肠梗阻，乙状结肠憩室炎，胆囊炎，胰腺炎，嵌顿性腹股沟疝，心肌梗塞，腹部钝性外伤等。误诊的主要原因是临床医生对该病不熟悉，思维局限。救治办法是紧急开腹手术切除或腔内治疗。误诊患者的病死率明显增高，不恰当的辅助检查和术前准备均造成手术延误，错误的手术止血方式也可能导致灾难性的后果。
腹主动脉瘤（Abdominal aortic aneurysm， AAA）在50岁以上人群中的发病率为3％~4.2%1，2.由于人口老龄化、饮食结构改变和诊断水平提高等因素，腹主动脉瘤的发生率还在日益升高，其主要威胁是突发破裂致死。据统计，未接受治疗的直径5cm以上AAA， 2年内自然破裂率高达50％2.此外，国外的一宗大病例数尸检研究报告证实3，有0.5%的老年人死于腹主动脉瘤破裂（Ruptured abdominal aortic aneurysm， RAAA），而其中50%以上尚未及接受任何医疗诊断和处置；但同时又发现，到达医院后死亡的RAAA病人中，有50%破裂后存活超过24小时，这就为正确诊断和积极治疗赢得了时间。
1 RAAA的诊断与治疗
AAA多发于老年男性，与动脉粥样硬化、高脂血症、高血压病等密切相关，病因尚不清楚，目前认为系遗传学、环境学和生物化学诸因素相互影响、共同作用，使腹主动脉壁弹力连接组织的完整性遭到破坏，从而促发了AAA的形成并最终导致破裂4.血压增高、外伤、情绪激动，以及任何导致腹压增高的情况如用力排便、咳嗽均能诱发AAA破裂，但也有相当一部分RAAA为自发性破裂，甚至发生在睡眠中。
AAA的破裂部位无显著特异性，可发生在瘤体的任何位置。尸检和手术发现，RAAA以腹膜后破裂为主，形成腹膜后巨大血肿，由于空间受限，出血量受到一定程度的限制，甚至有极个别裂口很小的病人，可能因包裹机化而形成假性动脉瘤；另有15%~25%的RAAA破入腹腔，成为游离状出血，量大而迅速，休克和死亡的发生率均明显高于腹膜后破裂者。
1.1 RAAA的临床症状
突发疼痛为AAA破裂当时最典型的症状，这是由于主动脉全层破裂，血管外膜和后腹膜受血液**所致。疼痛多位于腹部和/或腰背部，常呈移行性疼痛，波及肋胸部及腹股沟。与疼痛部位相比，疼痛的性质更具特征性，为突发的剧烈撕裂样锐痛，不能忍受并呈持续性，病人常伴有窒息感甚至濒死的恐惧，强效镇痛剂如**亦难以缓解疼痛。其他尚可伴晕厥、大汗淋漓、呼吸困难、恶心、呕吐等。

　　急骤的大出血后必然出现血压的迅速下降，颜面苍白、皮肤湿冷、脉搏浅快、少尿或无尿等休克表现极为常见。部分病人还可因急性缺血、瘤体内附壁血栓脱落、血液**肠管和神经等原因出现腹泻、下肢缺血、疼痛等表现。
腹部膨胀搏动性肿块是腹主动脉瘤的典型体征，此外，体检中还可发现腹部膨隆、揉面感、移动性浊音、肠鸣音亢进等。
由于起病急骤，血容量尚未及代偿，仅有10%左右的病人出现红细胞比积明显降低。动脉血气分析、凝血系统检查也可无异常。
1.2 RAAA的影像学检查
影像学检查对本病的确诊具有重要价值，目前有螺旋CT动脉造影（CTA）、彩色多普勒超声、磁共振血管造影（MRA）、数字减影血管造影（DSA）等多种方法可供选择，其中又以CTA和彩色多普勒超声应用较多，二者均无创、快速，对AAA破裂的判断敏感而准确。CTA对破口的位置和腹膜后血肿的范围能提供更多的信息5，而彩超则有便于搬动的特点，极危病人可直接进入手术室，在术前准备和麻醉的同时进行彩超检查，争取抢救时间。此二法应根据病人的危急程度和检查目的权衡使用。DSA虽然对诊断RAAA有很高价值，但系有创检查，用于此类患者危险较大，急诊条件下应用很少。
腹部X线平片似乎对RAAA的明确诊断没有帮助，但对于部分诊断不清的病人，X线平片往往是最先实施的辅助检查，故对其显示的细微异常决不可忽视。大多数AAA可在平片上见到腹主动脉钙化影，破裂者更可发现腰大肌和肾脏轮廓的模糊或消失，据Loughran报道6，接近90%的破裂或非破裂腹主动脉瘤能在X线平片上“显形”。
1.3 RAAA的救治
RAAA的唯一救治办法是手术，一旦诊断，就应在补充血容量、纠正休克的同时，分秒必争地展开手术，控制出血。术后病人入ICU，加强监测和治疗。
传统手术方法为腹主动脉瘤切除、人造血管置换，效果确切。但RAAA本身病情危重，循环极不稳定，且多为高龄、肥胖并伴有心、肝、肺、肾并存病的患者，传统开腹手术将加大对患者的打击。虽经手术技巧的改进，但近30年来围手术期病死率仍徘徊在50％上下7.对曾有手术史或巨大腹膜后血肿者，手术更为棘手。
目前，微创腔内隔绝术（endovascular graft exclusion， EVGE）选择性地用于RAAA的救治在国外已日益被接受8，9.EVGE最主要的优点是大大减少了手术创伤，避免了传统手术后常见的心、肺、肾并发症，缩短了住院时间，且操作简便，明显降低了术后死亡率，使部分极危重或手术困难的患者获得了有效的救治10.多年来，EVGE被认为不适合AAA破裂的病人，其主要原因是术前影像学准确评估费时，且适合于病患个体的隔绝器具不一定能及时获得。Ohki对隔绝器具加以改进9，使之能在术中根据瘤体数据作相应调整，且不需术前评估，避免了时间延误。此套器具应用于RAAA获得了满意疗效，为RAAA腔内治疗开辟了新的前景。
即使诊断、治疗及时正确，由于病情危重，术后仍有相当部分病人死于多脏器功能衰竭、心肌梗塞、代谢紊乱、腹腔内脏梗死等。有国外学者的研究证实11，根据RAAA术前五项指标，即年龄＞76岁、血肌酐＞190mmol/L、血红蛋白＜90g/L、意识丧失和心电图缺血表现来分析，同时具2项者术后病死率在50%~70%，具3项或以上者更达100%，故对部分极危重病人的手术必要性提出质疑，认为手术除了浪费有限的急诊资源外并无裨益。尽管如此，由于不手术的RAAA病人将100%死亡，放弃手术便彻底放弃了生命的希望，故决不可轻易根据判断预后指标的优劣决定手术的取舍。
2 RAAA的误诊误治与分析
RAAA一旦发生，病死率极高，因此，为了提高其存活率，正确及时的诊断尤其重要。然而，大多数RAAA发生在腹主动脉瘤未被诊断的患者，临床表现可能多种多样，极易造成临床医生在诊断上的混淆和错误。据报道，RAAA的首诊误诊率达30%~60%7，12.1955年，伟大的科学家爱因斯坦死于RAAA，虽然他已知有腹主动脉瘤病史，但仍一直被误诊为急性胆囊炎，在尸检中，发现从动脉瘤裂口流出的血液被包裹聚集于胆囊周围组织中，正是它把许多著名医生引导致胆道疾病的错误诊断上13.
2.1 常见的误诊及其原因
腹痛、休克、腰背痛是腹主动脉瘤破裂最常见的表现，自然，错误的诊断也多数与之关联。其中，最常见的误诊是肾绞痛，可占总误诊数的20%以上。在休克症状缺如时，剧烈的腰痛、肾区明显叩击痛、镜下血尿等表现常将医生的思路错误地引向尿路结石、肾绞痛，却不知这些表象是因为浸淫于大量出血中的肾脏、输尿管受到**，或者肾动脉开口受到破裂波及而导致的。
常见的误诊还见于腹痛等症状被错误地归因于腹腔来源时，如胃肠道出血、破裂，乙状结肠憩室炎，肠梗阻，胆囊炎、胆石症，胰腺炎等。这些误诊可与腹主动脉—消化道瘘、瘤体内附壁血栓脱落、肠系膜下动脉急性缺血等因素有关。这里要特别提出的是RAAA被嵌顿性腹股沟疝所掩盖而造成的漏诊。我们在临床上可以注意到，AAA常同时合并腹股沟疝和/或肺气肿，全身性结缔组织发育不良和退化也许是其共同病理基础；当AAA破裂时，腹膜后巨大血肿使腹股沟薄弱处所受的压力骤增，导致疝内容嵌顿，极易使医生被表面现象蒙蔽而漏诊。
其他较少见的错误诊断包括急性心肌梗塞、腹部钝性外伤等。腹主动脉瘤患者常合并严重的动脉粥样硬化而影响冠状动脉血供，心肌缺血和低血压导致的心电图改变是误诊为急性心肌梗塞的主要原因。但急性心肌梗塞者多有反复发作的心绞痛史，疼痛部位多在胸骨后或向颈部、左臂放射，能用硝酸盐及**缓解，而RAAA的疼痛有部位广泛、**等镇痛剂无效的特点，且急性心梗的心电图可见系列心梗图型演变，血清心肌酶谱升高呈特定的曲线，这些均是与RAAA的有力鉴别。高度扩张、濒于破裂的腹主动脉瘤可能在受到较轻微外力的作用下发生破裂，如轻微车祸伤后的腹主动脉瘤破裂，如果医生的思维狭隘，就可能误诊为普通闭合性外伤，其实，只要注意到此类病人剧烈腹痛、休克等表现与轻微的体表挫伤不相符合，同时缺乏骨折、空腔脏器破裂等表现，就完全可以避免此类误诊的发生。此外，还曾有在未作腹部查体的情况下，将腹主动脉瘤破裂致腰背痛误诊为下腰痛、腰肌劳损的少数报道，这就是医生的完全失职了。
2.2 RAAA误诊的经验教训
虽然造成RAAA误诊有其临床表现多变的客观因素存在，但主要原因还是临床医生对该病不熟悉，经验不足。随着高血压病、动脉粥样硬化的发病率的不断增高，AAA的发病率也日益增高，然而部分医生仍把其看作少见病，在诊断过程中思维单一，局限于胆石症、胰腺炎、心肌梗死等常见病和多发病，缺乏扩展，从而造成误诊。血压降低、休克是RAAA的主要表现之一，但缺少思想准备的医生也可能轻易地将其归因于心肌梗塞、感染或是迷走神经反射。加之RAAA病人多高龄，常原本合并心绞痛、胆石症、腹股沟疝等，使RAAA被进一步掩盖，如果医生思维静止，满足于既有诊断，一成不变，误诊就不可避免了。对于已经误诊的病人，经过一段时间观察，病情进展，此时医生如仍不对原诊断提出质疑，及时补充其他检查，将进一步延误病情。
值得注意的是，约有10%既往曾发现明确AAA形成的病人，在发生破裂后也被误诊。很大程度上，这部分病人的误诊是由于既往史、彩超或CT等提示瘤体最大直径＜5cm而导致医生重视不足所造成的。据Harvard大学医学院和Massachusetts总医院进行的182例破裂腹主动脉瘤尸检的回顾性研究3，有18.1%发生于瘤体直径5cm以下者。因此，决不能因为瘤体小而产生麻痹大意思想。
急诊室医生对腹主动脉瘤膨胀搏动性肿块的检出率低也是发生误诊的一个原因，而笔者在工作中发现，有经验的血管外科医生其检出率可2~3倍于非专科医生。在William等所作的46例RAAA的误诊分析中7，发现最常见的表现依次为腹痛（32例）、休克（26例）和腰背痛（23例），这些临床表现的发生率均低于诊断正确的对照组，但并无统计学差异；然而，在误诊的病人中，腹部膨胀搏动性肿块的出现率（26%）要明显低于诊断正确者（72%），相应的，用以诊断RAAA的所谓“经典”三联征-腹痛、腰背痛、搏动性肿块-在误诊组病人中的发生率仅有诊断正确组的1/4（9% vs 34%）。由此，不难看出搏动性肿块的检出对正确诊断腹主动脉瘤破裂的重要意义。除肥胖、肠腔胀气等影响检出的一般因素外，在RAAA病人，还由于低血压致肿块搏动减弱、腹膜后大量积血致腹部膨隆等进一步干扰正确查体结果的获取。因此，急诊室的RAAA病人及时得到血管外科医生的会诊是十分必要的。
2.3 避免错误的手术方式
RAAA切除、人造血管置换术与择期AAA切除术不同，其首要目的是控制出血，但缺乏经验的医生可能会在控制出血时，因方法不当而造成更大的出血，甚至因此导致病人在手术台上死亡。手术中，腹膜后的巨大血肿使腹主动脉显露困难，如一味扩大后腹膜的切口，将使主动脉破口所受的压迫骤然降低而发生更为迅猛的出血。有的医生试图寻找破口止血，却因移除了破口的血凝块引起大出血，且瘤壁组织松脆，易在钳夹过程中造成更大的撕裂。正确的方法应该是充分、迅速显露手术野后，尽可能小地切开后腹膜，深入手指，沿脊柱左侧向上分离瘤体，先以手指控制瘤颈，再以阻断钳在左肾静脉水平阻断腹主动脉血流（腹主动脉在该平面以下无重要分支发出）。此外，还可尝试Fogarty导管控制近端血流，或先开胸显露并阻断降主动脉，控制出血后再切除瘤体、重建血管。
　　2.4 RAAA病死率与术前延误
RAAA误诊组的病死率明显高于诊断正确的对照组（75% vs 35%）14，早期而正确的诊断和治疗无疑能减少死亡，改善预后。多数学者的研究表明，RAAA的病死率与手术前的延误时间呈正相关。然而，令人惊奇的是，在William等的研究中7，却发现这种相关呈负性：术前延误＞8小时病人的病死率（20%）居然远远低于术前延误＜8小时者（62%）。其实，这仅仅是一种假象而已，真实情况是术前延误＞8小时者中，破入腹腔的“自由”出血（15%）、休克（20%）的比例均远低于术前延误＜8小时者（42.3%和84.6%），正是失血量的多少和血流动力学的稳定与否决定了RAAA病人在这两组间的分配和预后。
在术前时间延误中，除了误诊的因素外，还包括辅助检查和治疗等方面。尽管彩超、CT可以帮助RAAA的确诊，但对于诊断基本明确的病人并非必要，还可能导致手术时机的丧失。手术开始前积极的抗休克和纠正酸碱失衡措施对病人安全度过手术期和预后意义重大，但如果一味追求术前准备的益处而致使手术延误就得不偿失了。

　　总之，临床医生，特别是急诊室医生在遇到腹部或腰背部突发剧痛、血压降低或休克的患者，尤其是伴有高血压病及动脉粥样硬化的老年男性时，一定要在鉴别诊断的过程中要想到

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