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骨水泥由聚甲丙烯酸甲酯粉剂和甲基丙烯酸甲酯液态单体混合组成，混合后作为骨粘连剂在人工关节置换术中经常运用。但置入骨水泥后因单体进入血液循环，直接扩张血管和（或）抑制心肌收缩力，以及被挤入静脉空气、脂肪、骨髓造成肺栓塞等原因，可致严重的低血压，高危患者甚至造成心跳停搏，导致死亡。采取充分地扩容、提升血压、吸氧等综合措施，以企减少意外事件的发生，但对于高龄、身体差且伴有合并症的患者，一旦发生严重的低血压，则往往因复苏无效导致死亡。
临床资料
病例1：女性，76 岁，因“左股骨转子间骨折”拟在椎管内联合麻醉下行“人工股骨头置换术”。患者体质较差，体重40 kg，平素活动受限；既往有哮喘病史40 年，间断口服皮质激素等药物治疗。术前检查：血压110/70 mm Hg，心电图无异常，两肺有哮鸣音，血红蛋白104 g/L，其他辅助检查及实验室检查均无异常。入室开放液体通路后，选L2 ～ 3 椎间隙穿刺置管顺利，蛛网膜下腔给予0.75% 布比卡因1 mL+ **50 μg 进行麻醉，麻醉平面为T10 ～ S5；开始手术，术中监测BP、EKG、SpO2，间断监测动脉血气，全程面罩吸氧，生命体征稳定。在置入骨水泥后，血压由130/80 mm Hg 快速下降至38/0 mm Hg，心律由100 次/min 下降到55 次/min，意识丧失，立即静推多巴胺5 mg，血压不升，依次给予肾上腺素0.5 mg、1 mg，血压上升到190/110 mm Hg，但很快又下降到80/60 mm Hg；给予多巴胺+ 间羟胺静滴，维持血压在100 ～ 80/70 ～ 50 mm Hg，心律60 ～ 80 次/min。手术历时70 min，严密监测下返回病房，但血压逐渐下降，心律逐渐减慢，至术后7 h，患者因多器官功能衰竭死亡。
病例2：女性，82 岁，因“左股骨颈骨折”在椎管内联合麻醉下行“左人工股骨头置换术”。既往有高血压病史20 年，间断用药控制效果不佳，4 年前因“脑出血”住院治疗恢复，无后遗症。患者一般状况好，术前检查：血压156/95 mm Hg，心电图示：偶发房性早博，陈旧性心梗，其他检查均无异常。麻醉常规监测：BP、EKG、SpO2，间断监测动脉血气。开放液体通路后，选L2 ～ 3 行椎管内穿刺置管给药，测麻醉平面为T10 ～ S5，开始手术。麻醉过程中生命体征稳定，但置入骨水泥后，血压立即由150/95 mm Hg 降至40/0 mm Hg，心律由88 次/min 降至25次/min，意识丧失，立即静脉给予多巴胺10 mg，血压不升，随即呼吸心跳停止，立即行气管插管人工呼吸，胸外心脏按压，同时给予肾上腺素1 mg，心跳恢复，但很快再次停跳，运用血管活性药物治疗无效，2 h 后放弃抢救，临床死亡。
病例3：男，92 岁，因“左股骨转子间粉碎性骨折”在椎管内麻醉下行“人工股骨头置换术”。患者一般情况好，心电图示：左前分支传导阻滞，其他检查无异常。开放液体通路后，选L2 ～ 3 间隙行联合麻醉，麻醉平面T10 ～ S5，术中给予心电监护，监测SPO2、动脉有创血压、中心静脉压，间断监测动脉血气，因手术时间长，创面渗血，术中补充胶体液500 mL、红细胞2 U，保持循环稳定。给予**10 mg 提高血压到140/90 mm Hg，置入骨水泥。血压快速下降到60/40 mm Hg，心律下降到45 次/min，即刻静脉给予肾上腺素100 μg，血压上升到160/100 mm Hg，心律94 次/min，2 min 后血压再次快速下降，意识丧失，给予血管活性物无反应，心跳呼吸停止，行心肺复苏无效，2 h 后放弃抢救，患者死亡。
讨论
骨水泥由聚甲丙烯酸甲酯粉剂和甲基丙烯酸甲酯液态单体给成，混合后作为植入材料在人工关节置换术中经常运用。
但置入骨水泥后部分患者可立即出现严重的低血压，在高危患者甚至造成心跳停搏，导致死亡。其原因可能为：（1）过敏反应或超敏反应；（2）骨水泥单体引起的直接扩张血管和（或）心肌抑制；（3）空气、脂肪、骨髓被挤入静脉造成的肺栓塞等。本组3 例患者年龄均较大，身体较差，且均有不同程度的合并症，置入骨水泥前虽进行充分扩容、升血压、吸氧等综合措施，但仍不能避免严重骨水泥反应的发生。其主要因素为骨水泥的毒性反应和过敏反应，致患者循环虚脱、休克，同时患者本身合并症较多，重要脏器功能储备能力差，遇此剧烈血压波动，造成多器官功能衰竭，心肺复苏无效或复苏后难以维持，最终患者死亡。
为了减少意外事件的发生及减少医疗**，对于高危患者，术前应当重点调整重要脏器功能状态及处理合并症，同时进行麻醉、手术风险评估，并与家属进行充分的沟通，达成谅解。术中植入骨水泥应注意：（1）早期可运用皮质激素；（2）彻底冲洗髓腔，待骨水泥反应成团时再填充；（3）保持骨髓腔接触面干燥无血，并及时将多余的骨水泥彻底清除，以企减轻骨水泥反应，但根本上解决这一问题，应改进植入材料或运用生物性假体。同时麻醉过程中应严密监测，认真观察，一旦病情变化，及时处理，以保障患者的生命安全.
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发表于 2012-10-30 14:20
浅笑琐碎
蓝色的多瑙河40
chen_js
quxie
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