遭遇休克患者

午**灵 · 发表于 2010-11-29 12:24

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昨日清晨于80公里外急送来一个女性患者，42岁，汉族，拾花工人，外地人，同宿者代诉该患者夜间出现异常打鼾声，猛然惊醒，呼之不应，遂呼叫老板，当地诊所未做诊治，急送我院。路途中有清醒期，小便后突然晕厥，神志不清，掐人中后几分钟意识恢复。入院查体：患者面色苍白，唇白，神志不清，精神差，可叫醒，两侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，全身无出血点，腹部压痛，压痛点位于肚脐周围，月经期间，经量正常，急测血压两次护士均测不到，予以心电监护，血压40/20mmhg，血氧饱和度90%,心律70次/分，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音低钝，未及杂音，即刻予以升压扩容抗休克处理，同时通知医技科室予以相关检查。查血常规示：白细胞18000 ，血红蛋白115，便常规（***后有排便）示正常，全腹B超提示：肝胆间隙积液，左髂窝处有23mm的液性暗区。询问患者无外伤史，近来胃部不适，饭量减少，时有恶心但无呕吐，既往有高血压病史，最高血压170/100mmhg，未服药物。血压升至66/43mmhg，建议其转院诊治，遂在入院2小时后转入县人民医院。（结果已出）请大家讨论一下，该患者初步诊断是什么，需要进一步检查些什么，该如何治疗。

z****x · 发表于 2010-11-29 13:01

本帖最后由 yjb5200120 于 2010-11-29 13:13 编辑

初步诊断：
            休克（低血容量性，失血性）
            宫外孕
依据：意识差，苍白，血压，腹痛，胃部不适，B超
进一步检查：宫腔B超，尿妊免
治疗：
            1抗休克
            2配血，输血（血液浓缩）
            3剖宫探查
            4监护
            5病危

绿**涯 · 发表于 2010-11-29 14:21

初诊：1，腹腔积液原因（左输卵管妊娠破裂？）2，失血性休克？
依据：1，42岁女性，有胃部不适，饭量减少，时有恶心但无呕吐的类似妊娠反应症状
2，有突然晕厥、面色苍白、血压下降的急性休克表现
3，有中腹部压痛，腹腔积液的体征
进一步检查：1，动态监测血常规2，急诊腹穿
治疗：边抗休克边急诊手术，剖腹探查
诊断疑问：1，该患者的心律该不止70次吧？,2，月经期间，经量正常？

济**虫 · 发表于 2010-11-29 14:52

楼主没有说经带胎产情况，有腹腔积液故为宫外孕待排

畅**下 · 发表于 2010-11-29 15:33

本帖最后由畅游天下于 2010-11-29 16:08 编辑

印象：1 休克原因待查（急性心肌梗死？）2  急性胰腺炎？3高血压病
据：患者夜间突发惊醒患者面色苍白，唇白，神志不清，精神差，可叫醒，两侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，全身无出血点，腹部压痛，压痛点位于肚脐周围，月经期间，经量正常，急测血压两次护士均测不到，血压40/20mmhg，查血常规示：白细胞18000 ，血红蛋白115，便常规（***后有排便）示正常，患者血象偏高，但，体温不知道，血红蛋白115，可排除失血性休克
进一步检查：1急查心肌酶谱
         2急查血尿淀粉酶
         3尿TT试验以及血糖
治疗：积极升压，抗炎，抗休克。

s****6 · 发表于 2010-11-29 15:58

本帖最后由 shuishui336 于 2010-11-29 16:02 编辑

查体：患者面色苍白，唇白，神志不清，精神差，可叫醒，两侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，全身无出血点，腹部压痛，压痛点位于肚脐周围。疑问的是，病人神志不清，如何得知是在月经期间呢？
其他检查：血压40/20mmhg，血氧饱和度90%,心律70次/分，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音低钝，未及杂音。楼主处理及时，最好是马上开放深静脉，监测CVP，积极补液，扩容。
检查血常规示：白细胞18000 ，血红蛋白115，便常规（***后有排便）示正常，全腹B超提示：肝胆间隙积液，左髂窝处有23mm的液性暗区。此时，根据患者年龄，性别，有无性生活史，上次月经时间，再做腹穿，查HCG。
患者病情也不排除心脑血管意外，查十二导联心电图，查心肌酶谱。不排除消化系统的，查血尿淀粉酶。
根据病情，有可能考虑急性胰腺炎？宫外孕？
关键是检查做全，鉴别诊断分清~~~~

治疗：
            1抗休克，抗炎，积极对症处理
            2急诊腹穿，对穿刺抽出物化验
            3查血尿淀粉酶，HCG，心肌酶学

4下达病危通知

h****0 · 发表于 2010-11-29 16:02

休克原因待查;--1 低血糖 2急性胰腺炎 3高血压
检查；1心肌酶谱 2 血糖 3肝肾功能 4心电监护
处理；扩容升压护胃消炎对症处理

全腹B超提示：肝胆间隙积液，左髂窝处有23mm的液性暗区？？？？什么意思呢提示什么吗？

s****6 · 发表于 2010-11-29 16:03

回复 7# huangyouzhi10

提示腹腔积液，但没告诉积液性质！

y****8 · 发表于 2010-11-29 16:09

初步诊断: 腹主动脉破裂
低血容量性休克
高血压3级高危组

x****9 · 发表于 2010-11-29 16:35

考虑是有无宫外孕、胰腺炎、卵巢扭转

t****6 · 发表于 2010-11-29 18:06

下壁心肌梗塞？

午**灵 · 发表于 2010-11-29 18:30

回复 3# 绿漫天涯

患者正来月经，第二天，月经量正常。

支*爷 · 发表于 2010-11-29 19:06

感觉有点纸上谈兵，到上级医院诊治，一步到位，也不用瞎猜了

绿**涯 · 发表于 2010-11-29 19:35

回复绿漫天涯

患者正来月经，第二天，月经量正常。
午夜幽灵发表于 2010-11-29 18:30

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月经量正常，具体是多少？这很重要！因输卵管妊娠破裂也可导致**流血，但量较少，需鉴别！如果病人**流血量较多，同往常月经量，判断为正常月经，则可排除输卵管妊娠破裂诊断！那就要高度怀疑腹主动脉破裂（夹层或动脉瘤）！进一步检查可做腹部CT，但一般如此紧急情况可腹穿证实出血后直接剖腹探查，不再等待CT检查时间，时间就是生命！
“腹部压痛，压痛点位于肚脐周围”可作为腹主动脉破裂的查体依据，但血压已测不到的患者能否准确说出腹痛位置值得怀疑！谨在病例探讨！

方* · 发表于 2010-11-29 21:12

体温是多少？
考虑为；1，肝脓肿破裂。wbc，18000。肝胆间隙有积液，左髂窝液性暗区。近来胃部不适，饭量减少，恶心。2。腹主动脉破裂。高血压病史，休克征，左髂窝液性暗区。3，宫外孕暂不考虑。月经第二天，（如果宫外孕第一天恐怕就休克了）

兰**藤 · 发表于 2010-11-29 21:59

考虑：1】休克原因待查：《感染性休克，失血性休克》
1，宫外孕 2，卵巢囊肿蒂扭转 3，消化性溃疡并穿孔 4，急性出血性坏死性胰腺炎
2】高血压2级中危

溫**手 · 发表于 2010-11-29 22:38

有月经并不能排除宫外孕

午**灵 · 发表于 2010-11-30 09:59

感谢大家的积极讨论，在讨论中学习，从而认识到自己的局限思维，今日拿到相关资料后将结果发出。

梦****拉 · 发表于 2010-11-30 10:14

支持15楼的判断。期待结果。

寂**此 · 发表于 2010-11-30 10:34

拾棉花的工人啊，那工作环境加上这几天的天气，突发性的休克几分钟后缓解，要我考虑就先对症处理然后转院，患者的高血压病史是否可信是个待查的方向，腹腔的积液先排除一下急腹症的穿孔，在考虑一下盆腔炎的积液，肝胆间隙积液是个问题，只能等上级医院的检查结果了，拾棉花的工人太苦了，不是条件所逼，没人愿意去打那个工，贫穷之人各种慢性病的发病率就高了，而且能不能接受相关的检查费用是个很大的问题，所以，这个病人的诊断结果很可能就是个悬案了！
我只是就事论事，楼主要是要个诊断我就一句话：支持楼上！

午**灵 · 发表于 2010-11-30 13:51

该患者诊断为：脾破裂
关于脾破裂，我有些纳闷，考虑了很多就没有想到这一层，就是因为患者无外伤史，县医院B超提示脾脏血管瘤破裂，脾脏实质内可见条状液性暗区。为何在基层B超医师无法直接下此诊断呢，跟县医院的B超医师交流过，看来基层见的少，水平有限，不能过分依赖医技科室的辅助检查，这是一个教训。好在及时的转走了患者，没酿成事故。
患者当日就行手术治疗，今日已解除病危。

h****u · 发表于 2010-11-30 14:02

学习了，说实在的看过病历首先想到是宫外孕导致的低血容量性休克，原来是脾破裂呀！

y****0 · 发表于 2010-11-30 14:18

本帖最后由 yjb5200120 于 2010-11-30 14:20 编辑

回复 5# 畅游天下
外周血急性失血早期仅有血容量急剧减少，而血红蛋白和血细胞比容可仍在正常范围内该时不能用后者来估计失血量其后随着血液稀释，血红蛋白量和血细胞比容才逐渐下降，出血后2－3天最为显著。但心律70次/分不知为什么。

[病例讨论] 遭遇休克患者

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