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四、室速和室上速伴差传的鉴别－Brugada流程图
通过以上对宽QRS心动过速心电图的一般性分析之后仍有多数心电图难以做出诊断，此时的确需要借助于一些鉴别诊断的流程图。这其中应用最多的是用于室速和室上速伴差传鉴别的Brugada流程图（图7）。Brugada流程图共有4步，因有关RS的概念和室房分离的内容在前文已有论述，故本文第四部分重点论述Brugada流程图的第4步，即怎样的QRS图形才叫做“符合室速图形特征”。由于Brugada流程图的第一步和第二步，即胸前导联有无RS图形和RS时限大于100ms易于牢记并掌握，故实际上是否掌握Brugada流程图的关键和难点均在于对第4步的理解和掌握。
图7 Brugada流程图 实箭头代表肯定的回答，虚线箭头代表否定的回答。符合室速图形的特征是指V1（或V2）和V6的QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现胸前导联QRS图形是否具有倾向于室速诊断的图形特征主要包括以下3个方面：①所指的导联是V1（或V2）和V6导联；②如果宽QRS心动过速呈左束支阻滞形态，V1（V2）导联具备：r波时限>30ms、S波前支有顿挫和RS时限>70ms三条中的一条，V6导联呈qR或QS型（图8）；③如果宽QRS心动过速呈右束支阻滞形态，V1导联呈单向正向R波，或呈qR或Rs图形，V6导联呈qR或QS图形，或R/S<1（图9）。
图8 左束支阻滞型宽QRS心动过速时胸前导联提示室速的心电图特征
图9 右束支阻滞型宽QRS心动过速时胸前导联提示室速的心电图特征
目前在Brugada流程图临床运用中的一个突出问题是：很多年轻医师抱怨Brugada流程图第4步所列的提示室速诊断的图形特征难以被牢记，以至于每遇到实际病例需要运用这一步时就“大脑空白”，而不得不去“按图索骥”。笔者认为，造成这种“手中有图（流程图），心中无图（未真正掌握）”情况的一个重要因素是学习方法问题。为此，在力求真正掌握这些提示室速的图形特征时应特别注意以下两点：①必须牢记标准左束支传导阻滞和右束支传导阻滞时V1导联的形态，最好是了解这两种图形的向量背景（图10）。之所以要牢记这些“标准”图形特征一方面是因为它们非常常见，容易被牢记，另一方面是因为这类标准左/右束支阻滞往往是室上性的，而室速时的左/右束支阻滞“形态”绝大多速情况下与这种标准型态会有所不同。例如标准左束之传导阻滞时，V1导联的r波振幅极小，时限很短，而在左束支阻滞形态的室速时，V1导联的r波时限会延长（即所谓“r波肥胖”），振幅也可能会增高。又如标准右束支传导阻滞时，V1导联的双峰波常表现后一R波较高，即所谓“右兔耳征”，而在右束支阻滞形态的室速时，V1导联可表现为单向R波，或RS形态，或“左兔耳征”。②除非病人同时存在前壁心肌梗死，否则V1（V2）或V6导联不应该出现q/Q波或呈QS型，而仔细观察Brugada流程图中提示室速图形的特征时会发现，其中多数是具有q/Q波或呈QS型。因此，对于任何宽QRS心动过速时V1（V2）导联或V6导联出现q/Q波或呈Q型的情况应高度疑诊室速，因为如前文所述，即使合并了心肌梗死，此时出现的宽QRS心动过速亦绝大多数是室速。 |
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发表于 2012-2-23 21:01
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发表于 2012-2-25 18:03
