近日在不同的场合看到一份通知与一份方案，让我这个“老医生”和“老医管”五味杂陈，深感“别人家是这样做的”一种标准在医院运行中仍然有其市场，这对医院管理、医疗质量和医疗安全是隐患重重。应该引起**有关部门、医疗机构和全体医务人员的高度重视，正确引导，不可放任。

  一、一份关于头孢菌素类药物皮试的通知

  关于头孢菌素类药物皮试的通知

  各科室、部门：

  为避免头孢菌素类药物严重变态反应的发生，保障患者安全，现对我院头孢菌素类药物使用作如下规定：

  1、严格头孢菌素类抗菌药物静脉使用指征。使用前应询问头孢菌素和青霉素过敏史。有青霉素过敏性休克或即刻反应者，不宜选用头孢菌素类药物。

  2、头孢菌素静脉使用前应作过敏试验。对厂家在药品说明书中明确规定使用前应做皮肤过敏试验的头孢菌素，使用该药配置皮试液。其它品种使用头孢唑啉钠配置皮试液。

  ……

  8、本规定自4月1日起执行。

  ##医院

  头孢菌素类抗生素是临床抗感染最为重要的一类抗生素，无论是使用总量，还是消瘦总额，都占全部抗感染药品的半壁江山。但关于头孢菌素类使用前是否要做皮肤过敏试验（皮试），至今没有一个明确规定，“别人家是这么做的”自然而然就成了许多医院的标准。

  上面的这家医院本来严格按照药品说明书执行，即药品说明书中明确要求使用前应做皮肤过敏试验的，不折不扣地做，而且使用该药原液做皮试，皮试阴性者方才使用。但是，在看到周边越来越多的医院无论头孢菌素类说明书要求不要求一律都做皮试后，就无法淡定了，开始怀疑自己，生怕万一，如果因为与众不同而惹祸上身就太不划算了，与别人一样总不会错，即使错了，也是法不责众，于是放弃一贯的定力，按照“别人家是这么做的”的标准匆匆忙忙***以上通知。

  这样就能保护自己了吗？

  首先，药品说明书是用药的法律依据，说明书就是用药的标准，依照说明书，就没有什么可做可不做的，写着必须皮试的，你就必须做，没写的，就不可以做。

  其次，头孢皮试液根本就没有什么配制的国家标准。很多头孢类的说明书，根本就没有配制标准，你又凭什么给患者使用没有标准的皮试液？出问题的时候上法庭能胜诉吗？因为你没有依据。

  再次，从患者用药安全有效的角度考虑，做不做皮试完全取决于药品说明书。不按说明书做皮试并不能减少医方责任。

  第四，从人性关怀角度去考虑，没有必要做皮试的你让他挨上这一针，徒增痛苦，浪费时间，增加护士工作量，也是没必要的。

  第五，好多本来可以应用的药物被一个假阳性皮试结果限制了使用，也不利于患者的治疗。

  法律是讲证据的，没有证据怎么能保护自己，过度保护可能反而害了自己。

  有的医务人员可能会说，你说的轻巧、冠冕堂皇，当然也有道理，但当今医疗大环境复杂，法规不健全，医务人员随时有可能处在风口浪尖，不这样做能行吗？就是这样做了还时时提心吊胆呢！我也是一名临床医生，在临床一线工作已经30多年，为规避风险、防止不必要的**而对头孢类药物的应用采取十分谨慎的做法，我十分赞成和理解。但我不赞成（反对）和无法理解的是为什么要推行没有可靠出处和足够依据、甚至自相矛盾的“别人家是这样做的”做法，如选用头孢唑啉作为所有头孢菌素的皮试液而不是用原液等，这非但不能减少风险，相反可能带来新的意想不到的麻烦和风险。

  此外，头孢菌素类皮试方法不统一不规范，给一些较真和**意识强的人留下巨大空间，使医院、医生和有关部门处于被动和被告位置——

  状告卫计委（原卫计委）和我国药政管理部门  失职渎职、不作为，历时50多年愣是没有***一个头孢菌素皮试统一规定。青霉素、链霉素、TAT、OT试验等都有明确规定。

  状告医院乱作为  拿着药品说明书，教科书等法律依据找医院索赔，增加我费用，增加我痛苦，浪费我时间，增加了精神负担，等等。

  状告医生  业务不精，乱下医嘱，巧立名目，增加我费用，增加我痛苦，浪费我时间，增加了精神负担，等等。

  状告药品生产厂家，尤其是外国企业  在他们国内的说明书不需要做皮试，而进口到中国就增加了需要皮试的内容，为什么内外有别？头孢菌素的质量是不也内外有别。2013年头孢曲松（罗氏芬）修订说明书，增加皮试要求，但在2015年7月却又再次修订取消了皮试要求。头孢曲松皮试要求从无到有，又从有到无，头孢类药物的皮试要求为什么会一改再改呢？

  面对现实中没有统一规定、乱象丛生的头孢菌素类皮试现象，负面影响不可低估，**有关实权部门（如卫计委）及行业有关权威组织等该不该有所作为呢？答案是显而易见的。

  二、一份处方发药方案

  那天，某医院药剂科长给我传来这样一份方案，要我为他把把关，看能不能签字放行。

  ##科处方发药方案

  药剂科：

  按规范抗菌药物使用应分次使用。考虑到门诊病人的依从性及实际情况，同时参照**医院等上级医院的具体操作，宜灵活掌握。

  现我科使用抗菌药物静滴每日一次量不超过一日总量，请药房照常发药。造成不良后果由处方医生负责，与药房无关。

  ##科

  根据抗菌药物临床应用原则，抗菌药物的给药次数应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类、红霉素类、克林霉素类等半衰期短者，应一日多次给药。喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次。但仍有不在少数的医院在门诊病人静脉用药时，以分次用药不方便，病人依从性差等，将半衰期短需要一日多次给药的诸如青霉素类、头孢菌素类、红霉素类、克林霉素类就简化为一日一次用药，更有甚者，将一日多次的剂量加在一起一次输入。如果单从面看确实方便了病人，每日用药的总剂量也没有减少，但实际上却严重违反了合理用药原则。其结果是既达不到应有的治疗效果，又可给病人带来本不该发生的损害。

  以上的合理用药原则对每一个医生来说都应该是基本常识，是看家本领，必须严格遵守。可在临床实践中，这个基本常识却常常被打破。按照既往的经验，打破了、做了就做了，天知地知你知我知，大家睁一眼闭一眼，只要不追究，就相安无事，天下太平。这虽然如同默认，但大家心理明白，这样做是有问题的，与原则不符，是上不了台面的。难免心有戚戚。今天突然看到了摆上台面白纸黑字的书面方案，大有将错就错、为错正名求“名分”之气势和勇气，起初以为是“愚人节玩笑”，最后才知道这不是“闹着玩”，而是真的要这么做，这怎不让我大吃一惊。其理由倒也简单，毫不隐瞒，非常开诚布公式的：一切从实际出发，为了方便病人和“别人家也是这样做的”。更为可贵的是处方医生愿意承担由此造成的后果。

  为什么会有这个方案出笼，其背景如何呢？据药剂科长介绍，自全国抗菌药物临床应用专项整治活动开展以来，该院对全院抗菌药物临床应用情况进行了一次又一次的拉网式排查，发现了许多问题，其中门诊静脉输注抗菌药物问题尤其突出。为了加强管理，医院业务管理部门采取了壮士断腕式的疗法，触到了某些科室的痛处，一时无法适应。一开始有些医生特别是科主任竟然以“别人家是这样做的”坚决反对和抵触。在药房一次次铁面无情拒绝处方调剂和发药的情况下，个别科室的主任“急中生智”竟然写出这样的“##科处方发药方案”，以求药剂科能够高抬贵手，通融过关。

  如果你是药剂科长或药剂师，你会同意吗？

  我们先一起来看看这个科室的进一步解释：门诊病人要求静脉分次给药难以做到，故国内医院包括三级甲等医院对门诊病人需静脉应用抗菌药物者均为一次给药。但如严格按《药典》分次给药的单次剂量每日一次给药，则剂量过小，达不到有效的杀菌或抑菌浓度，不但无治疗作用，反而易产生耐药性，导致病情不易控制或加重，使病人及家属对医生和医院产生不信任感，易导致医患**及病人流失。目前国内通行的做法是把单日治疗剂量的药物每日一次给药，重症感染给予剂量高限，轻症感染给予剂量底限。门诊病人单次给药在许多不同级别的医院普遍存在，一些专家教授对此也这样用药。

  本来是一个颠覆基本常识的错误做法却在为了方便病人、吸引病人、取得病人信任、避免**、防止病人流失、上级医院和专家教授也有这样做的等，一个个看似冠冕堂皇的理由下，欲为“潜规则”正名。要让明知的错误在自己的眼皮下任其泛滥，产生后果，这样的“##科处方发药方案”，药剂科长敢在上面签字吗，药剂师会同意吗？

  这样的处方无论有没有后果，医生都有责任，这首先就是一张不合格的处方，如果造成后果，这个责任，处方医生真的负担得起吗，谁能保证就由他一个人负责而与别人无关呢？就算医生、药师都在方案上签了字，药师等其他人就能免责吗？药房是干什么的，药师的工作职责是什么，不合格的处方畅通无阻能没有责任吗？输液室的护士就能脱了干系？医院业务部门、分管领导、一把手能轻松过关？明明是错的，大家都心知肚明，但为了某种说不清道不明的原因，抛出一个“方案”，各自签名，有承担责任的，也有免责的，一切似乎清清楚楚，有根有据，证据确凿，这样的证据有效吗？法律上会认可吗？这显然就是自欺欺人！以为是对自己和他人负责，实则是害人害己！这样的方案，允许它的存在已经大错特错，如果再按照执行就是明知故犯，要是再出现后果，谁能逃脱责任？整个就是共谋，自取灭亡啊。这与故意犯罪和纵容犯罪又有什么区别？

  它山之石，可以攻玉。借鉴“别人家是这样做的”无疑对自己的工作有帮助，甚至可以少走弯路。但这有一个“去粗取精，去伪存真”的理性思考、反复评估和甄别的过程，不可拿来就用，照单全收，不能人云亦云，亦步亦趋。即使你是多么基层，人家是三甲还是三特，你是住院医师乡村医生，人家是教授权威，“别人家是这样做的”，也不能照搬照抄，要有质疑和评判思维。应该谨慎，谨慎，再谨慎；评估，评估，再评估。如果明知不合理而唯上是用，只能搬起石头砸自己的脚。

  医学是人学，生命攸关，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，一定要严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等行事，坚守医疗原则。任何一个决策和举动，都要从尊重生命，对生命有益出发，不可因为“自我”，而放弃原则，丧失对生命的敬畏。