一个重度颅脑外伤病人的救治经过

l****3 · 发表于 2011-11-27 21:15

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病人男；49岁。因重度颅脑外伤入院，入院时候CT；硬膜外血肿量有20毫升左右，病人神志清楚。生命体征平稳。保守治疗三天，并且复查后病情没有太多的变化于第三天凌晨2点病情发生变化突然昏迷。BP180/120MMHG立即复查CT见脑肿胀较厉害，环池不清楚。脑挫伤。急诊开刀，手术中清楚硬膜外血肿30毫升多，打开硬膜见额叶颞叶顶叶多处挫裂伤，将额叶颞叶挫伤清除，顶叶挫伤约2X3厘米大小，考虑功能区没有处理，手术后复查CT见中线回位，环池清楚。病人于当天下午就清醒。术后给予对症处理恢复可以。在手术后第7天发现切口靠耳前那几针锋线有渗出，脑压力较高，果断的给它行腰达池引流。骨窗压力下降。现在已经间断拆线了。在腰达池引流期间。引流管被病人弄掉几次。后观察皮瓣的压力高，并且耳朵前的切口有渗出，切口肿胀教厉害，没有办法又给予其腰达池引流。至今已经25天了，引流管不能拔，今天已经给它加管了，刚下班的时候发现皮瓣的压力又增加了，术后病人一直腹泻，但是现在腹泻不是太厉害。手术的时候考虑术后会有严重的脑肿胀，所以手术的时候把聂肌也切掉了，术后至今电解质维持的很好。并且多次复查CT最后一次复查发现；脑肿胀还挺厉害的。中线移位明显。病人神志清楚，但是病人一直没有什么精神。请问这病人有什么好的办法吗？请大家教我啊。

y**h · 发表于 2011-11-27 22:00

1、抗菌素应用时间过长，菌群失调引起腹泻的可能，尽快恢复正常进食；2、如切口已愈合好，应该尽快拔除腰大池引流管。引流管作用意义不大，增加感染机会；3、不知有否行高压氧治疗？
4、拔除腰大池引流管，行高压氧治疗，如脑积水未能缓解，可行分流术。

天****8 · 发表于 2011-11-27 22:34

可以给予肠内营养！继续脱水降颅压！高压氧！排除颅内感染可行分流术

牛*猫 · 发表于 2011-11-28 13:49

从片子上看这个患者目前脑子肿胀还是比较明显的，建议继续脱水降颅压，这个患者现在过分依赖腰大池引流，不知楼主在引流期间有没有注意控制引流量，我们一般控制在200-250ml/d以内，以免蛛网膜颗粒闭塞。还有脑肿胀非常严重的时候腰大池持续引流还是比较危险的。
耳前的切口出现渗出，甚至有时会出现皮下积液，考虑与缝合不够严密，硬脑膜没有修补，脑脊液渗至皮下，术中电凝太过，术后局部组织坏死吸收渗透压较高有关，建议术中尽可能减张修补硬脑膜，可用颞肌筋膜、骨膜等。关颅时缝合头皮底下兜住一点颞肌，尽量消灭颞肌与头皮之间的缝隙，术中皮瓣止血时不能过度电灼。一点小经验，互相探讨。

w****o · 发表于 2011-11-28 16:06

脑膜缝的时候是不是拉的太紧了？

天**狼 · 发表于 2011-11-28 19:21

对于这样的病人手术指证是否应该放宽？（最好提供影像资料）
这样不是单纯硬膜外血肿的病人，继发出血是一个风险，但脑损伤继发脑水肿也不可忽视。
病人变症后处理还算及时。
下一步主要面临的问题脑水肿，同时需警惕脑梗的发生，要不预后就极差了。

l****i · 发表于 2011-11-28 20:58

术后25天了，看来不是脑水肿吧，而是脑组织坏死，不用管它，拔掉腰大池引流管压力高的很么

g****o · 发表于 2011-11-28 22:06

目前患者并没有脑积水的影像,我同样认为腰大池引流能起到的作用有限,你切除聂肌,加上聂肌筋膜缝合不严密,才会导致切口不愈合,渗液出来的.
能介绍下你脱水药是怎么用的吗,我觉得你如果用的好的话, 这么长时间啦,水肿应能控制的
个人拙见

d****i · 发表于 2011-11-30 21:18

持续关注中

h****g · 发表于 2011-11-30 22:36

像这样的病人，我们这里一般不动脑子里面，只要给它解压了一般就不管理，术后给予脱水，支持治疗，一般情况都很好，腰大池引流如果肿胀的太厉害了，摆腰大池是非常危险的，还不如多做几次腰穿了，这样放出点血性脑脊液后，蛛网膜颗粒会吸收的快点。像楼上所说的行高压氧治疗，我担心气体会从渗出部位进到脑子里的。所以高压氧也该慎重使用，等伤口完全长好后在做。我的拙见，

凌**子 · 发表于 2011-12-1 11:54

从最后的CT看来看，右侧侧脑室受压还是比较明显，同时见右侧大脑半球脑肿胀，不是知术中是否损伤了引流静脉？本人认为可以头部切口适当加压包扎，如果头部切口裂开明显，可考虑予二期缝合，继续腰大池引流，以利头部伤口愈合；治疗上加用活血药物及解除脑血肿痉挛的药物，因有腰大池外引流，可不用脱水治疗。

l****3 · 发表于 2011-12-4 16:01

病人恢复好了，过两天准备出院，谢谢大家

l****3 · 发表于 2011-12-12 21:57

这个病人出院后出现复视,是怎么回事，请大家分析下，顺便给我答案

s****3 · 发表于 2011-12-15 14:30

持续关注中

h****0 · 发表于 2011-12-15 15:04

脑水肿压迫视神经

c****i · 发表于 2011-12-15 23:39

回复 1# liwen123

术后长时间脑水肿，考虑：1.是否存在脑血管痉挛 2.是否存在静脉损伤 3.脱水剂应用是否够量 4.是否存在电解质紊乱。一点拙见。

c****i · 发表于 2011-12-15 23:40

回复 13# liwen123
脑组织移位引起动眼神经损伤可能。

新***刚 · 发表于 2011-12-16 16:18

中线移位仍较明显，可尝试加大脱水力度，观察病人病情变化，以指导脱水药物的应用。支持上面老师的意见警惕脑梗塞的发生。建议低右或尼莫地平。
还没入路，自己水平低微，面对各位老师不能望其项背。一点拙见，各位老师见笑！

管***事 · 发表于 2012-2-14 23:05

持续头部抬高 15°

l***j · 发表于 2012-2-16 11:30

耳前的切口出现渗出，甚至有时会出现皮下积液，考虑与缝合不够严密，硬脑膜没有修补，脑脊液渗至皮下，术中电凝太过，术后局部组织坏死吸收渗透压较高有关，建议术中尽可能减张修补硬脑膜，可用颞肌筋膜、骨膜等。关颅时缝合头皮底下兜住一点颞肌，尽量消灭颞肌与头皮之间的缝隙，术中皮瓣止血时不能过度电灼。

l***j · 发表于 2012-2-16 11:30

从片子上看这个患者目前脑子肿胀还是比较明显的，建议继续脱水降颅压，

[颅脑损伤] 一个重度颅脑外伤病人的救治经过

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