麻醉失误系列讨论（三）：剖宫产的麻醉

y****8 · 发表于 2011-6-25 00:21

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孕妇，女，32岁，孕3产1孕39周，临产，疤痕子宫，先找子痫，羊水早破急诊入院，拟在硬膜外下行子宫下段剖腹产术。患者体检，神清，对答切题，体查合作。T 38度，Bp 170/105mmhg，胎心145bpm，术前肌注安定10mg，入室Bp 170/90mmhg，HR90bpm，R28bpm。由于血压高，林格缓慢静滴，L2~3穿刺置管顺利，注入试验剂量0.5%罗派5ml，5min后无异常注入10ml，15min后麻醉平面T8，BP 140/90mmhg，HR 80bpm，R 28bpm，开始手术，15min后取出正常胎儿，缩宫素10u iv，20u加入林格ivd**；后因宫缩差，宫体内注射缩宫素20u，因盆腔粘连较严重，手术历时近2h结束，BP 125/80mmhg，hr 80bpm，r 23bpm；出血约200~300ml，输液1000ml（晶体胶体各500ml），术毕把管后过床，准备推出手术间时突然发生抽搐、紫绀、呼吸停止，脉搏难触及，立即面罩吸氧，安定10mg iv，抽搐停止，自主呼吸恢复，血压160/110mmhg，无再抽搐，送回病房。

讨论

1，
术前肌注安定是否必要？

2，
准备推出手术间时突然发生抽搐、紫绀、呼吸停止，脉搏难触及考虑什么原因？

3，
麻醉及后续处理有何不妥？

成功的病例，能积累经验；有失误的病例，在积累经验之时，更令我们印象深刻；

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为此推出失误病例讨论帖，欢迎大家参与并发言讨论。也欢迎大家提供病例，对于采用的病例，将给予积分奖励。

江**花 · 发表于 2011-6-25 06:30

本帖最后由江中浪花于 2011-6-25 06:32 编辑

成功的病例，能积累经验；有失误的病例，在积累经验之时，更令我们印象深刻；

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为此推出失误病例讨论帖，欢迎大家参与并发言讨论。也欢迎大家提供病例，对于采用的病例，将给予积分奖励。

——支持yang版主举办此活动。即总结了临床经验，以利再战；又启迪了众多同仁，避免失误；更造福了诸位病人，医患同心。
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——麻醉和疼痛板块的兴旺与发展，与工作在这些科室的诸位爱友息息相关，希望诸位朋友踊跃参与，积极发表病例，还是那句话：
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为了别人，也为了自己！

j****7 · 发表于 2011-6-25 13:01

我记得老师说过，手术病人过床后，心血管系统重组，可以导致血压的波动，应该是这个因素吧！！

z****3 · 发表于 2011-6-25 21:01

术前应没多大必要肌注安定吧

c***a · 发表于 2011-6-26 01:06

没有必要肌注安定，对胎儿呼吸有抑制。抽搐首先就要镇静处理。

f****1 · 发表于 2011-6-26 08:45

感谢楼主提供这么难得的病历，以下是我个人的看法，请多多指教。
1，术前肌注安定是否必要？
我个人认为很有必要，因为病人为先兆子痫，发热，血压高，心律快，术前应该予镇静，解痉，降压，减少她的心理紧张因素，安定可以稳定病人的心情，虽说安定对胎儿出生可能会产生呼吸抑制，但其影响较小，但利大于弊，而且对我们麻醉医生的管理也是有好处的。

2，准备推出手术间时突然发生抽搐、紫绀、呼吸停止，脉搏难触及考虑什么原因？
我觉得这是产后子痫，25%子痫发生于产后48小时，子痫抽搐进展迅速，前驱期短暂，表现为抽搐，面部充血，口吐白沫，深昏迷，随之深部肌肉僵硬，很快民展成典型的全身高张阵挛惊厥，有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1-1.5分钟，其间患者无呼吸动作，此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑，易激惹，烦躁。
然而恰恰在拔管时有可能引起血压下降，脑供血不足而诱发。
3，麻醉及后续处理有何不妥？
我认为楼主处理得很及时。这种病人发病后可引起颅内压升高，可考虑用甘露醇，查血气，

y****8 · 发表于 2011-6-26 23:05

以下我个人的看法：
1.术前肌注安定是否必要？
个人认为不太好，原因是有可能导致胎儿剖出后出现呼吸抑制的可能，没有出现问题还好，若出现问题，就是用药的人责任了（打官司时肯定是一个漏洞）。个人的主张是：在拿出胎儿后立即静脉应用**镇静。
2.准备推出手术间时突然发生抽搐、紫绀、呼吸停止，脉搏难触及考虑什么原因？
同意6楼的看法，考虑产后子痫，楼主处理得还不错。对于产科手术，特别是有先兆子痫、妊高症的产妇，我个人的做法（也许有人会说我过分小心）是：术后拔管尽量轻柔，拔管后放产妇平躺时要缓慢，过床后继续监护5分钟左右，因为拔管和过床对产妇的血压影响比较大，还有一个原因就是产妇有三个容易出现心衰的时期也要注意预防。
3.麻醉及后续处理有何不妥？
个人认为楼主应该在胎儿剖出后就镇静比较合适；楼主的后续处理比较及时，若提前预防使用比较好。

以上是个人看法，有不妥当指出敬请高人指正！

c****6 · 发表于 2011-6-27 18:48

首先我觉得术前没有必要肌注安定，确实没必要，如果术中出现抽搐的话先止痉，可以用氯丙嗪25mg+哌替啶50mg联合静脉注射，效果很不错的！

y****g · 发表于 2011-6-28 17:53

1，术前肌注安定是否必要？
没必要，安定起到镇静的作用，患者入室前并没有子痫发作，也没有先兆发作。
胎儿没有拿出来之前用镇静药是会输官司的，特别是在这个医患关系紧张的年代。

2，准备推出手术间时突然发生抽搐、紫绀、呼吸停止，脉搏难触及考虑什么原因？
术后产妇的血液动力学改变引起，术后3天内的循环血量是增加的，是诱发心衰跟子痫的因素之一。

3，麻醉及后续处理有何不妥？
恩，是我的话我也那样处理吧，观察观察再送下去

p****7 · 发表于 2011-6-29 15:11

没有必要用安定，如果》160/100mmg,先行降压治疗，立其丁快速静点。术后出现抽搐，过程中用安定，个人认为不妥，有抑制中枢的作用。

戮* · 发表于 2011-6-29 18:54

安定对小儿呼吸影响很大，非必要最好不用

李* · 发表于 2011-6-29 21:14

术前用安定是错误的。子癫病人术前要解痉，用硫酸镁。术中注意维持生命体征平稳，同时还要注意产后子癫。可在胎儿取出后给咪唑。

l****1 · 发表于 2011-6-30 11:44

虽然不是搞妇产科何麻醉的，但是我学习了，谢谢楼主，

h****e · 发表于 2011-7-1 22:13

不能用安定
还是要等胎儿出来后用强化的药效果更好

f****0 · 发表于 2011-7-9 08:31

谢谢楼主，学习了，想请教各位高手，安定虽说不合适，阿托品也不能用，术前针要打吗？

单* · 发表于 2011-7-11 09:30

术前应该不用安定，孩子取出后可以用一些预防。

w****5 · 发表于 2011-7-11 10:49

1同意大家意见，安定没有必要，
2缩宫素静推是错误的，
3输液量少。
个人意见，仅供参考。

y****8 · 发表于 2011-7-11 21:24

本帖最后由 yang20060808 于 2011-7-12 17:31 编辑

感谢各位老师发表意见，
以下谈谈个人看法，同时也欢迎大家继续关注和讨论。
1，安定是否必要？患者临产、先兆子痫和胎膜早破入院，需急诊手术；无论哪种均使患者紧张血压升高，增加子痫发作的可能；个人认为适当镇静有必要，只是10mg im的量较大，2.5～5mg即可。
2，准备推出手术间时突然发生抽搐、紫绀、呼吸停止，脉搏难触及考虑什么原因？支持子痫发作的考虑；手术历时近2h，考虑手术将结束，未在加药，罗哌卡因的麻醉作用可能几近消失（虽然可以作用3h，但有个体差异性和不同厂家的差异性），且未用术后镇痛药物；考虑主要是术毕疼痛诱导了子痫发作。
3，此例的教训，1）手术时间长，该加药的还是要给，即使手术快结束。不但使患者在手术的延续中不痛，也可让患者在术毕后舒适。是否加药，可通过观察监护仪、询问患者和测试平面来确定。2）术后镇痛虽有不利之处，多数情况利大于弊；即使有些因经济因素不能用泵，给予镇痛首剂，并不会造成很大的负担，也不会造成更严重的后果，支持用。如这例或许可以避免。

w****2 · 发表于 2011-7-11 23:24

术前根本没有必要肌注安定，子痫的话麻醉医生打好麻醉，病人血压自然会降下来，完全没有必要拿婴儿的生命来开玩笑。我们医院对先兆子痫的病人，术后48小时内给予泵入降压药，以减少发生子痫的发生率，目前看来效果不错。

t****0 · 发表于 2011-7-12 17:11

1.术前肌注安定是否必要?
      个人认为患者临产、胎膜早破、先兆子痫，血压170/105，术前肌注安定并无不妥！先兆子痫重度治疗原则为解痉止抽降压镇静合理扩容利尿适时终止妊娠 (1)解痉止抽药物(2)降压药物(3)镇静剂：安定10mg肌注或静脉滴注；(4)扩容与利尿(5)促胎肺成熟(6)终止妊娠；再者术前肌注安定半小时到一小时吸收并通过胎盘屏障到胎儿体内的安定能有多少？
2.过床后准备推出手术间时突然发生抽搐、紫绀、呼吸停止，脉搏难触及考虑什么原因？
   不知患者过床后血压如何？拔管前患者麻醉平面到哪里？患者术中尿量如何？产后子痫即时发生是有诱因的！楼主描述历时2小时，入量1000ml，且胎儿取出后宫缩不好，出血量估计只有200ml是否准确？患者出入量是否平衡?个人认为患者入量明显不够！循环的不稳定是过床后出现这些症状的根本原因！即使血压高并不代表要限制补液！
3.麻醉及后续处理
   楼主在出现症状的处理很不错！个人认为麻醉管理的重点就是呼吸、循环以及内环境的稳定！剖腹产病人是会碰到很多突发状况的！大家一起学习了！

o****3 · 发表于 2011-7-12 20:19

感谢楼主提供这么难得的病历，以下是我个人的看法，请多多指教。
1，术前肌注安定是否必要？
我个人认为很 ...
feisong1 发表于 2011-6-26 08:45

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我赞同您的看法！

6****7 · 发表于 2011-7-12 22:54

术前肌注安定真的对胎儿有影响吗
谁能拿出证据来
还有安定肌注并不是多好肌注没有口服吸收效果好、
这样微量的安定我估计对胎儿影响可以忽略不计

l****n · 发表于 2011-7-31 11:00

我也觉得剖腹产术前不要用安定。听过安定不安定这个说法没？

[病例讨论] 麻醉失误系列讨论（三）：剖宫产的麻醉

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