菌痢漏诊

想**拟 · 发表于 2011-7-22 22:16

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患儿，男，1岁零2个月。
其奶奶代诉：发热，流涕、鼻塞2天，呕吐一次2011年6月12日来诊。
现病史：患儿2天前因吹电风扇受凉后出现发热，流涕、鼻塞，呕吐一次，非喷射状，为胃内容物，发热为38.0~39.0°C不等，在家自服臣功再欣后热退，今日又发热，精神烦躁，奶量减半，发病来无抽搐、惊厥，无咳嗽、咳痰，无腹泻。
个人史：父母非近亲婚配，足月顺产儿，按时接种预防针，8月龄开始萌牙，现萌牙4颗，前囟已闭合，尚不能***行走。体重7.5kg.混合喂养。0.75
体检：T39.０  R  HR  BP 未测，精神欠佳，哭闹不安，热性病容，咽部充血，无疱疹，及点状出血点，扁桃体无肿大，两肺呼吸音增粗，未闻及干湿啰音，心律增快，未闻及杂音，胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，无肋骨外翻畸形，腹部触诊不满意，腹胀明显，肠鸣音未听诊，因小儿一直哭闹。四肢发育正常。
初步诊断：上感
治疗：5%GS100ml
         10%Nacl 2ml
         头孢呋辛钠0.75g
      5%GS100ml
      痰热清7ml
      10%GS100ml
      VITC0.5g
                  sig ivgtt    qd
      布洛芬混悬液  1滴管 PO St
静滴2天症状未见明缓解，第2日输液时患儿拉了一次大便，未草绿色泡沫样便，无脓血，认为上感引起腹泻，发热多半是病毒性感冒引起，退热有一个过程，就诊第3日患儿奶奶说患儿仍发热，Ｔ３９.４°Ｃ拒食，大便4~6次/天，见大便有脓血，立刻化验大便Rt 提示WBC+++RBC+/HP.患儿奶奶说要买思密达口服，我告诉她，菌痢不能服思密达，服后覆盖在肠壁表面，对脓性分泌物有包裹作用。
诊断：１）上感２）菌痢
  嘱：半流饮食，禁油腻
处方：５％ＧＳ１００ml
　　　１０％Nacl  2ml
　　　头孢哌酮钠舒巴坦钠０.８g
         5%GS100ml
         10%Nacl  2ml
         炎琥宁80mg
         5%GS100ml
         10%KCL  3ml
                     sig    ivgtt    qd
   黄连素 1片 PO tid
用药第4日依旧发热，患儿奶奶一大早就到人民医院检查，血常规，WBC和N均升高（具体数字忘记了），上午拿着化验单回到我处说：“一直发热就到医院检查，人民医院的儿科医生是患儿的干妈，医生叫他住院治疗，我拒绝了，还是到你这**方便。”接下来治疗同第3日，输液是得知患儿奶奶到药房自行买思密达给患儿口服，我责备她，她说听隔壁阿姨说腹泻服思密达效果好。第5日热退，第6日大便正常，巩固治疗一天，痊愈。
   6~7月份菌痢患儿增多，高热的患儿都要想到菌痢的可能。儿科相当于哑科，菌痢初期大便有时候不典型，开始呈水样泻，并无脓血。

y***c · 发表于 2011-7-22 23:18

思密达对菌痢加重？？不是吧

无*子 · 发表于 2011-7-23 14:20

理论上似乎说得通，但是还是凭个人临床经验。

h****5 · 发表于 2011-7-23 14:38

热天我们这这种病人都需要登记，而且血常规，大便常规和 02培养必做的。
治疗为什么每次都是5%的糖100ml加１０％Nacl 2ml？直接用糖盐不行吗？

想**拟 · 发表于 2011-7-23 15:19

回复 4# hyy2005
小儿我常用4：1液，用糖盐怕钠补多了。

纳* · 发表于 2011-7-23 16:22

菌痢最近陆陆续续接诊不少，最小的是2个月的婴儿。

想**拟 · 发表于 2011-7-23 16:36

回复 6# 纳言
请问菌痢对哪种抗生素最敏感，头孢曲松钠、氨苄西林钠舒巴坦钠、头孢哌酮钠舒巴坦钠？

绿**涯 · 发表于 2011-7-23 17:08

本帖最后由绿漫天涯于 2011-7-23 17:13 编辑

1，痢疾杆菌是革兰氏阴性杆菌，头孢曲松及氨苄西林舒巴坦效果都不错。
2，急性菌痢不宜用止泻药，以防止影响炎性代谢产物及毒素排出，但蒙脱石散能不能用大家再讨论一下！
百度资料，现在提倡使用思密达等消化道粘膜保护剂，它能够固定、清除消化道病原体———痢疾杆菌及其毒素，促进受损粘膜上皮的修复和再生，迅速缓解腹泻症状。而且这种保护剂不被吸收入血，不影响肠蠕动。因此特别适用于不能耐受抗生素的孕妇、肝肾功能不全及造血机能障碍的菌痢患者服用。

自*化 · 发表于 2011-7-23 20:16

本帖最后由自由化于 2011-7-23 20:18 编辑

回复 5# 想__拟

楼主的液体应该是9:1了，而不是4:1。
像这种腹泻而且伴有发热的患者液体还是要补足为好，补钠、氯、钾应该说是必须的。

龙*2 · 发表于 2011-7-23 20:55

诊断痢疾要有流行病学资料单凭一个个大便常规WBC+++RBC+/HP以及脓血便高热，就诊断痢疾觉得不妥

龙*2 · 发表于 2011-7-23 20:57

结肠炎病人脓血便也常见有的也体温也高

幽* · 发表于 2011-7-23 21:11

回复 8# 绿漫天涯

思密达对消化道内的病毒，病菌及其产生的毒素有极强的固定，抑制作用；对消化道粘膜有很强的覆盖能力，并通过与粘液糖蛋白相互结合，从质和量两方面修复，提高粘膜屏障对攻击因子的防御功能。

纳* · 发表于 2011-7-24 15:13

回复 10# 龙舞2
根据这些资料，可以确诊。如果不是菌痢您觉得还要和那种疾病相鉴别呢？

纳* · 发表于 2011-7-24 15:16

回复 7# 想__拟

都可以但我用头孢哌酮舒巴坦，理由如下：
头孢曲松过敏反应多，特别是皮疹。
氨苄西林舒巴坦属于青霉素，过敏反应也很多。
头孢哌酮舒巴坦耐药菌少，而且过敏反应较前二种抗生素少，缺点是需要冰箱保鲜储存。

g****o · 发表于 2011-7-24 15:53

回复 14# 纳言

貌似比较贵吧不能因为过敏多就不用青霉素类啊

乌* · 发表于 2011-7-24 16:13

柯夫同也有过敏的啊，我去年就碰到一个，还不轻呢

想**拟 · 发表于 2011-7-24 16:20

回复 15# gongpo

头孢哌酮钠舒巴坦钠3元/支

想**拟 · 发表于 2011-7-24 16:35

回复 14# 纳言
谢谢斑竹回复，我也觉得头孢曲松钠的过敏概率大，每每用于婴幼儿时都提心吊胆！头孢曲松钠、氨苄西林钠舒巴坦钠也是低于20度保存。

梦*愿 · 发表于 2011-7-24 19:19

呵呵我看你们说的都有理

w****4 · 发表于 2011-7-27 19:08

个人觉得诊断菌痢证据不足，其他的治疗都差不多

w****k · 发表于 2011-7-28 09:29

菌痢不能用思密达？我这菌痢2周岁以上患儿都用思密达加地芬诺酯，效果不错啊。

y***l · 发表于 2011-7-28 09:45

要提高这方面的认识。

i****i · 发表于 2011-7-28 13:10

回复 14# 纳言

i****i · 发表于 2011-7-28 13:12

回复 7# 想__拟
头孢哌酮舒巴坦钠需要冰箱保鲜储存？不解。

想**拟 · 发表于 2011-7-28 13:50

头孢哌酮舒巴坦钠说明书你没看？规定低于20度保存。

纳* · 发表于 2011-7-29 16:01

回复 24# imluyifei

必须冷处保存。

彩**风 · 发表于 2011-7-29 23:03

菌痢小孩子的没有遇到过，奇怪了，以前我在急诊科上了半年的班，记忆中从没有遇到过在我的班有菌痢的小孩子。
但是大人的遇到过，有明显的发热及腹泻。
这次学习了。
谢谢楼主提供病例

c***q · 发表于 2011-7-30 09:44

痢疾杆菌很容易耐药，痢疾最有效的西药有三类：氯霉素、四环素、沙星类，但是这三类药毒副作用大，且严禁用于儿童。所以我敢保证，菌痢用中药治疗，疗效绝对优于西药。

埋****1 · 发表于 2011-7-31 07:56

思密达对菌痢治疗是有帮助的，都多少年了一直在用。但必须保证兑水量

a***m · 发表于 2011-7-31 08:41

本帖最后由 aidom 于 2011-7-31 08:47 编辑

菌痢要确诊上报的话，确实要病原体检查依据。
但是临床工作中，只要能做出临床诊断即可，有很符合的很明显的临床表现，有个8、9成可能，就可以下诊断进行治疗了。
不可能每个病人都要查病原体，这不符合国情。

头孢哌酮舒巴坦一般要求冷藏的。
头孢曲松的优势在于半衰期长，一天一次即可，而用头孢哌酮舒巴坦则难以做到一天两次用药。
思密达可以用于感染浸润性肠炎。但对于肠壁溃疡深层或穿孔的，则不宜使用。
个人对于蒙脱石散的理解，是涂布于肠壁内面受损粘膜，起保护膜作用，同时吸附肠道内的细菌毒素坏死物等。但不至于填塞溃疡凹陷，阻碍溃疡面的渗出，导致引流不通畅，它起不到这个作用，因为肠道粘膜面积很大，而药量不多，而且肠道是一直运动着的，不是静置的，一般肠炎溃疡都不会很深层，大多是粘膜和粘膜下层，很少到肌层，没有明显凹陷就不会有填塞发生。

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