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反复发热10余天
病史特征：
1、患者，老年女性。
2、反复发热10余天。10天前以“上感”症状发病，流涕、高热等。
3、查体：全身未见黄疸，双肺呼吸粗，右下肺可闻及湿性啰音。
4、胸部CT示：双下肺炎症，胸膜肥厚。血常规示：白细胞增高。
5、治疗：抗炎、退热等对症治疗，热退而复升。
初步诊断：老年人肺炎
分析：老年人患流感后，容易诱发细菌性肺炎。老年人肺炎的感染病原体极为复杂，临床表现已及流行病学推测可能的病原体感染，经验性治疗效果不甚满意。
痰培养检查可明确病原体，被广泛应用于临床，反复多次痰培养可提高阳性率。但由于老年人口咽部革兰阴性杆菌带菌率较一般人群为高，以致分离所得细菌不一定代表下呼吸道感染的致病菌。因而，痰标本培养前处理如选择"合格"的痰标本、痰液的洗涤以及定量培养就显得十分重要，咳痰标本经过处理能减少污染，而避免上呼吸道污染理想的采样途径是直接自下呼吸道采集标本，如经气管吸引法、经纤支镜以双层塑料管防污染标本刷、防污染支气管肺泡灌洗技术。上述诸种方法均属创伤性技术，应权衡利弊考虑选用。
在老年人肺癌的发病率高，肺部炎症，特别是段性肺炎、或肺炎经治疗吸收不完全，或反复在一局部产生炎症时，应通过痰液、纤支镜等检查以排除肺癌所致的阻塞性肺炎。
老年肺结核时有被发现，特别是伴发糖尿病时肺结核的发生率高，在肺炎经治疗吸收不理想者，亦应作进一步检查以除外肺结核。
进一步检查：多次痰培养，血培养加药敏，腹部B超、CT等。排除肺结核、肺癌。
治疗：
1、控制感染 抗生素的选择： 1）凭临床经验选药：社区获得性肺炎以革兰阳性球菌感染多见，首选青霉素类或第一代头孢菌素。 2）依据致病菌及其药敏选药：革兰阳性球菌：可用青霉素类，头孢菌素一、二代，或三代喹诺酮类。革兰阴性菌：一般采用广谱抗生素或联合用药。厌氧菌：多为双相感染，应用青霉素G或广谱抗生素加甲硝唑。
2、促进排痰 年人咳嗽无力、失水等原因使痰液粘稠，容易阻塞支气管，加重感染。
3、退热：控制感染，补液祛痰，有作于退热。物理降温、药物降温等对症治疗。
4、纠正缺氧 半数的老年肺炎患者伴有低氧血症。
5、防止误吸 患者应谨慎进食，头部抬高，以防误吸，加重病情。
6、重视并发症的处理 经上述处理后，病情不改善或改善缓慢，除了重新考虑诊断外，应特别警惕并发症的发生。另外，老年人发生肺炎后，原有慢性疾病（并存病）可能恶化。因为，应重视并发症和并存病的处理。
7、老年肺炎常与脑血管病、心血管病、糖尿病或其他疾病并存，这些疾病又很重，故常常使肺炎症状被掩盖，而不易被发现。 |
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发表于 2012-7-19 21:00
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