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患者男性，79岁，2011年8月11日因腹胀、腹痛4d，加重1d来我院就诊。
既往有高血压、糖尿病病史。体格检查：体温38.8℃，脉搏98次／min，呼吸20次／rain，血压130／70lmmHg（1mmHg=0.133 kPa），体质量70kg。患者神志清楚，心肺无明显异常，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛明显，以左下腹部明显，未触及明显包块，肝、脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音（一），肠鸣音较弱，未闻及血管杂音。
辅助检查：尿常规：尿酮体（一），尿糖（+）。术前血常规、肝功、肾功、心肌酶正常，血糖8.2mmol／L，白蛋白34.5 g／L。腹部B超示：肝胆胰脾肾未见异常，考虑左结肠实性包块。腹部CT：横结肠或小肠间质瘤；肠梗阻。入院诊断：临床诊断为“腹腔内占位（小肠闻质瘤？）、急性弥漫性腹膜炎、急性不全性肠梗阻。拟在全麻下行”剖腹探查+小肠结肠肿瘤切除术“。
入手术室后，锁骨下静脉穿刺成功后以**4mg、**0.2mg、依托咪酯8mg，丙泊酚20ml／h诱导气管插管，接麻醉机机控呼吸（VT500ml，呼吸12次／min），术中吸入异氟烷维持（2％）、肌松药用阿曲库铵，术中心律维持在80～90次／min.血压维持在130／50mmHg。
手术行”胆囊切除、胆总管探查、T管引流及腹腔引流术“。术中经过顺利。历时2.5h。术中输乳酸钠林格氏液1500 ml，羟乙基淀粉500ml，术中出血约100 ml，尿量500ml。手术结束后安返ICU按常规行全麻复苏。
入ICU时情况：体温37.2℃，脉搏118次／rain。呼吸23次／rain，血压145／73mmHg，随机血糖10.6mmol／L，给予机械通气、补液、抗感染、营养支持等对症处理。术后1h患者心电图示Ⅲ、aVF ST-T改变，术后1.5h患者自主呼吸消失、血压下降至81／53mmHg，给予羟乙基淀粉静脉滴注，并给予多巴胺持续静脉泵内注射。
急查血气分析示：PH 7.40、PCO2 36.1mmHg、PO2mmHg、HCO2 --22.3 mmol／L、SO298％（吸氧浓度40％）。术后4.5h患者自主呼吸恢复。术后9h患者神志仍未转清，给予纳洛酮0.8mg持续静脉泵内注射。术后11h患者神志转清，肌力恢复，拔除气管插管。
血常规：白细胞11.6×109／L、中性粒细胞84.8％、血红蛋白111g／L、血小板173×109／L；谷丙转氨酸5.7U／L、白蛋白19.1 g／L；血尿素7.9mmol／L、Cr96.9弘mol／L；血Na139.7mmol／L、血K3.96mmol／L、血CL 106.1 mmol／
术后病例分析：手术后苏醒恢复时间通常在60～90mmin之内，全身麻醉患者术后超过2 h意识仍不恢复，即可视为术后麻醉苏醒延迟。老年患者脏器功能储备低且功能下降，术后容易因**物代谢缓慢而出现苏醒延迟等。
该病例为79岁老年人，术前蛋白已低于正常，为34.5g／L，术后进一步降低至19.1g／L，逐一排除上述其他因素，考虑该病例苏醒延迟的主要原因是老龄与严重的低蛋白血症。肝肾疾患或营养不良低蛋白血症患者药物作用时间延长。
结合该病例，我们考虑血清白蛋白结合率与亲和力下降，是导致患者**物相对过量、时效延长，发生苏醒延迟，甚至一度出现自主呼吸消失长达3h的主要原因。患者术后血清白蛋白下降剧烈，我们认为是肠道手术后肠壁水肿、通透性增高，渗出增多所致。
此外，患者术后血压下降，导致脏器灌注下降、**物代谢、清除减慢，加重了苏醒延迟。经对症处理、促醒等措施，患者最终在术后1lh苏醒。对于术后复苏的患者，应严密观察，仔细寻找可能引起苏醒延迟的原因，及时处理，尽快使患者恢复。 |
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发表于 2012-11-23 17:07
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