慢性阻塞性肺疾病并慢性肺源性心脏病的治疗

J****8 · 发表于 2011-12-17 21:37

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本帖最后由 JCYS2008 于 2011-12-19 20:48 编辑

患者，男，68岁，农民（10多年前来城区以收卖废品为生至今）。患者自40岁左右起时常因为天气变化或受凉后逐渐咳嗽，咳痰，咳黄色浓痰，无臭味，常常需要输液（具体药物不详）治疗后才能好转。每年发作2到3次，多在冬春和夏秋季节变化时发病，发作时无气喘，心悸等，农活不受影响。60岁起咳嗽，咳痰加重，以早晨为剧，咳白色泡沫样痰，有时候也咳黄色浓痰，无臭味,活动后如骑三轮车，搬纸盒子等废品时感气促，心悸，休息后可缓解，经常在当地诊所以“慢性支气管炎，肺气肿”治疗，好转。一周前患者收废品淋雨后再次咳嗽，咳白色泡沫样痰，发烧，最高时38.9摄氏度，气促，心悸在当地诊所治疗5天，处方如下：5%GS250ml+头孢拉定3.0 静脉滴注每日一次；NS250ml+利巴韦林0.6 静脉滴注每日一次：氨溴溹100毫升*30mg  静脉滴注每日一次。效果不理想于两天前在老伴搀扶下转入我处。患者有20多年烟龄，每天一两包，60岁时病情加重后已戒了8年。其他无不良嗜好。否认有冠心病，高血压，高血糖等病史，否认有药物过敏史。
昨天上午患者就诊时：
患者，咳嗽，咳黄色浓痰，痰液浓稠，能拉出长长的丝状，无臭味，呼吸明显急促，心悸，活动受限，需靠坐在床头为适。体温：38.1摄氏度，心律116次/分，呼吸32次/分，血压130/85mmHg. 患者体格清瘦，神志清楚，慢性重病容，被动半卧位。巩膜和全身皮肤无黄染，表浅淋巴结无肿大。颈静脉充盈，桶状胸，肋间隙增宽。两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，无胸膜摩擦感，叩诊过清音。两肺呼吸音减弱，双肺可闻及细湿啰音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，心音遥远，心律116次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音增强，三尖瓣3/4期收缩杂音。腹部平软，肝肋下,剑突下可扪及，质中，边缘钝，无触痛。肝颈静脉回流症阳性。无移动性浊音。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查正常。
考虑：
慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病，右心衰，病情较重，要求患者去大医院治疗，患者已经济条件太差为由拒绝，但不反对去大医院做些检查（只做了血常规和心电图，其他的如胸片，血气分析等拒绝做）:
血象：白细胞增高（数据不好打），中粒0.81，其他正常；心电图示右心室肥大改变。
诊断：
慢性阻塞性肺病（COPD 急性发作期）
I慢性肺源性心脏病（急性加重期）
右心衰
2型呼吸衰竭？？（没有相关检查）
昨天上午11时在患者本人，家属两名（老伴和其儿子）签字为据的情况（不知道有无法律效应？本人再三拒绝接手，不得已签字）下硬着头皮开始治疗第一：控制感染：NS100ml+头孢曲松2.0 静脉滴注每日两次；5%GS250ml+异帕米星0.2 静脉滴注每日两次;2 [0 j& s3 `. p# g6 [! {$ f' v
第二：化痰，解除支气管痉挛，纠正缺氧：沙丁胺醇，糜蛋白酶雾化吸入每日两次；氨溴溹100毫升*30mg  静脉滴注每日2次。低浓度氧气持续吸入。口服喘定片0.1 每日三次，肌肉注射**5毫克每日两次。
第三：控制心衰，未处理
今天上午10时（昨晚处理加吸氧完已是夜晚12点）患者来诊：体温正常，气促好转（呼吸25次/分）心律102次/分，心悸，但仍然活动受限，被动半卧位。口唇无紫绀。尿量增加。双下肢凹陷性水肿稍减轻。
处理：第一，第二同上
第三：控制心衰：**20毫克推；口服安体舒通20毫克每日两次；西地兰0.2毫克+5%GS20毫升推；口服10%氯化钾10毫升每日两到三次;5%GS250ml+参麦50ml  静脉滴注  每日一次
现在是下午16时患者病情平稳，浮肿消失，无心悸，病情减轻；水已吊完，等到晚上10时再吊水；
后续的治疗和结果我会及时报告给大家，希望大家给意见，看看诊断和治疗上有无不足之处，是否有更好的治疗方案？在下表示感谢。

x****o · 发表于 2011-12-18 21:06

目前的治疗方法还可以，控制感染，解痉平喘，化痰，适当的激素治疗，控制液量。

x****o · 发表于 2011-12-18 21:07

记出入量，以免加重心脏负担。

J****8 · 发表于 2011-12-19 21:27

西地兰是否不要急着上，让感染控制和利尿后再看看？

拼*者 · 发表于 2011-12-20 16:38

同意 4楼西地兰不要太早应用，等到感染控制后在应用。心律快慢不是应用西地兰的指证。

w***x · 发表于 2011-12-20 20:23

少用利尿药，西地兰慎用，加强抗感染水肿一般自己可慢慢消退。

流***1 · 发表于 2011-12-20 20:33

同意，西地兰是否不要急着上，让感染控制和利尿后再看看？西地兰使用的指征应该是进治疗呼吸衰竭好转，心衰仍存在或利尿效果不佳，且肺心病人常存在缺氧，感染等，对洋地黄药物耐受差，易中毒。

w****1 · 发表于 2011-12-20 22:01

记出入量，以免加重心脏负担。

D****2 · 发表于 2011-12-21 09:28

《西地兰使用的指征应该是进治疗呼吸衰竭好转，心衰仍存在或利尿效果不佳，且肺心病人常存在缺氧，感染等，对洋地黄药物耐受差，易中毒。》教科书中一直这样要求。感觉临床上，西地兰早期少量应用，能明显减轻症状，缩短病程。但未做统计学。

易***马 · 发表于 2011-12-22 21:55

对于COPD急性发作肺心病心功能不全患者，抗感染治疗后患者心功不全情况一般可得到改善，而且对于右心功能不全患者使用利尿剂效果较好，利尿剂效果不好，必要时才使用西地兰，且需注意剂量，因为这样的患者很容易出现洋地黄中毒。

皮*儿 · 发表于 2011-12-23 07:56

“;2 “[0 j& s3 `. p# g6 [! {$ f' v ”请问楼主这是什么意思？

l****8 · 发表于 2011-12-23 09:23

治疗方案不错

s****9 · 发表于 2011-12-23 09:34

治疗挺好的，是否可以加用硝酸异山梨酯或依那普利来降低肺动脉压？

白* · 发表于 2011-12-24 15:59

没什么特殊的治疗方法

t****2 · 发表于 2012-1-4 16:58

回复 1# JCYS2008

根我现在的住院病人几乎一样，所用治疗措施基本相同，效果还可以，正观察治疗。

人**鸟 · 发表于 2012-1-4 20:51

利尿的最好口服注意补钾控制感染才是硬道理！！

烂*鞋 · 发表于 2012-1-7 16:50

治疗原则还是正确的，应用激素，最好注意一下老年人的胃部情况。

w***0 · 发表于 2012-1-8 15:44

洋地黄可以等等看，心衰的病人是否应该加用血管紧张素转换酶抑制剂和选择性β受体阻滞剂美托洛尔

l****4 · 发表于 2012-1-8 21:23

回复 1# JCYS2008

对于COPD急性发作肺心病心功能不全患者，抗感染治疗后患者心功不全情况一般可得到改善，而且对于右心功能不全患者使用利尿剂效果较好，利尿剂效果不好，必要时才使用西地兰，且需注意剂量，因为这样的患者很容易出现洋地黄中毒。

l****1 · 发表于 2012-1-9 07:11

最近也遇到了，类似病人，有时间很大家分享，首先，肺心，主要抗炎，吸氧，慎用利尿药，及镇静药，防止肺脑，痰液粘稠，冠心，降压，扩管，利尿，遇到这样的病人比较纠结，西地兰，病情稳定了再用，个人感觉。

z****n · 发表于 2012-1-9 10:23

首先还是改善呼吸功能，看看情况，根据病情随时加减药物

爱* · 发表于 2012-1-9 14:14

本帖最后由爱禾于 2012-1-9 14:15 编辑

病情及治疗已祥知，个人感觉早期应使用血管紧张素转换酶抑制剂和选择性β受体阻滞剂美托洛尔，不应该常规使用强心甙药物，以免加重病情！

l****o · 发表于 2012-1-9 16:39

慢阻肺肺心病患者三忌：1是强心剂，2是利尿剂，3是镇静剂，主要措施是积极控制感染，保持呼吸道通畅，氧疗。
该病员补液量为1150ml，可能多了一点，盐水只有200ml，在使用两种利尿刘，尿量多，可能还在低盐饮食，将导致低钠综合征，重者危及生命。因此需特别注意。

c****1 · 发表于 2012-1-12 20:15

整体治疗方案很好，但是患者总液量达到1200ml或更多，患者有心心功能不全，故治疗上入液量量好不超600ml，最大也不应超1000.这样会加重心脏的负担使病情恢复慢。效果不佳

c****1 · 发表于 2012-1-12 20:17

强心治疗原则为：先利尿、扩管再强心。

f****n · 发表于 2012-1-13 19:52

同意，不过要慎用强心剂

H**M · 发表于 2012-1-14 19:41

回复 1# JCYS2008

结合该患者“痰液浓稠，能拉出长长的丝状”，我考虑有真菌感染，如果患者肝功正常的话，你不妨试试用“氟康唑”或是“伊曲康唑”半个月，注意监测肝功，同时用甲强龙、茶碱，当然也要注意液体量，注意护胃。

d****1 · 发表于 2012-1-14 21:24

可以用扩血管的药降低肺动脉呀，同时抗凝药，激素应用时应注意消化系统副作用，这种病人容易消化道出血。

z****5 · 发表于 2012-1-14 23:14

患者之前已静滴五天，此次咳黄色浓痰，痰液浓稠，能拉出长长的丝状，可能并发真菌感染，建议加用“氟康唑”抗真菌治疗，另外慎用洋地黄类药物...

侯*强 · 发表于 2012-1-17 08:08

同意19楼。。。。。。。。

[病案讨论] 慢性阻塞性肺疾病并慢性肺源性心脏病的治疗

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