本文为 Circulation 杂志经导管主动脉瓣置换术（TAVR）专题辩论的反方意见，主要阐述了 TAVR 在治疗低危或年轻患者方面应用的问题，并指出现阶段暂不适宜将 TAVR 的适用人群扩展至低危或年轻患者。

    正方意见详见丁香园正方观点：低危或年轻患者适用经导管主动脉瓣置换术一、TAVR 总体繁荣下的隐患

    经导管主动脉瓣置换术（TAVR）近几年快速发展，取得了卓越的成绩，这不必赘述。但是，许多临床医生认为 TAVR 技术条件已经成熟到可以适用于低危或年轻患者，而事实却并非如此。

    欧洲瓣膜心脏病指南明确指出“现阶段，TAVR 不适宜用于手术风险中低危患者，该部分患者的适用性需得到进一步临床研究证实。”尽管指南不推荐，研究不支持，很多地区的医生还是在低危或年轻患者群体开展 TAVR 治疗，其中存在诸多隐患。

    二、TAVR 生存率悖论

    研究已经证实：如果患者适合外科手术且属于高危患者组，那么与外科主动脉瓣置换术（SAVR）相比，TAVR 并不能改善患者预后生存率——多个大型试验显示，TAVR 组与 SAVR 组患者的死亡率并无显著差异。

    既然，TAVR 不能改善那些急需手术治疗的高危患者生存率，那么对于不是特别需要手术干预的低危或年轻患者，TAVR 改善生存率的可能性就更为渺茫。另一方面，TAVR 自身存在的手术并发症也会削弱其适用性（下文详述）。

    更为重要的是，已经有研究（GARY 试验）指出在低危患者群体使用 TAVR 的效果不及 SAVR,这或提示我们现阶段 TAVR 还不适宜扩展至低危患者群体使用。

    三、TAVR 卒中问题

    作为一项缺血辅助诊断，弥散加权磁共振成像可以确诊 90%TAVR 术后出现的新发缺血病变。研究证实，TAVR 术后缺血发生率不仅高于 SAVR,也高于其他心血管介入手术或瓣膜外科手术。

    在高危患者群体，TAVR 术后卒中发生率显著高于 SAVR,这种卒中风险很可能会在低危患者群体进一步被放大。另一方面，TAVR 术中使用的导丝有可能导致动脉粥样硬化斑块破裂，加重 TAVR 术后的血栓负担，增高卒中风险率。

    如果患者同时存在钙化病变，TAVR 或导致钙化碎片破散，而且这种作用已被证实与年龄无关，那么其术后卒中风险会进一步升高。TAVR 手术放置的生物假体瓣膜与患者原瓣膜之间的“死腔”会增加血栓形成的风险。

    相比于 TAVR,SAVR 的卒中风险要小很多。因此，在考虑低危或年轻患者主动脉瓣手术时，有必要权衡 TAVR 卒中风险与治疗受益比是否真的优于传统 SAVR.

    四、TAVR 瓣周漏问题

    在传统 SAVR 治疗中，主动脉瓣周漏（PVL）是一种比较少见的不良事件，大约占所有患者的 1%,这点得到了许多研究的证实（包括一些 TAVR 研究，如 PARTNER 试验）。但是在 TAVR,瓣周漏的高发生率是一个令人头疼的问题。

    在 GARY 研究中，约有 55.5% 的患者存在一度主动脉瓣关闭不全，7% 的患者存在二度主动脉瓣关闭不全，其原因均为 TAVR 术后主动脉瓣周漏。而引起瓣周漏的主要原因是 TAVR 生物瓣膜假**置不当，具体分类见图一。

    TAVR not for young.bmp

    图一 A. 生物假体尺寸不匹配（过小）；B. 假体植入位置过高；C. 假体植入位置过低；D. 假**置放置不当或存在钙化病变。

    造成 TAVR 瓣周漏的原因较多，比较常见的是患者存在钙化病变、生物瓣膜假体几何形状不匹配、假体植入位置不当或球囊不完全膨胀等问题。无论是哪一种问题，其造成的瓣周漏风险升高都会阻碍 TAVR 应用于低危或年轻患者。

    五、TAVR 心律失常问题

    TAVR 术后有时会出现左束支传导阻滞（LBBB），会导致患者心脏情况恶化，甚至出现心脏重塑及心衰。在植入自膨胀型生物瓣膜的患者，这种 TAVR 术后 LBBB 情况更易出现，因此，临床上部分 TAVR 术后患者需起搏器治疗。

    研究显示，在使用球囊扩张装置 TAVR 的患者中，19.2% 的患者会出现 LBBB,而且 11% 的患者在出院后依然存在 LBBB 症状。另有研究显示，TAVR 术后 LBBB 不仅影响患者左室心功能，更会波及其右心，造成慢性右心功能不全。

    在 TAVR 术后 LBBB 问题依然棘手的情况下，贸然扩大 TAVR 适用人群，而且是治疗受益与风险不乐观的低危或年轻人群，这并不是一个明智之举。

    六、TAVR 植入瓣膜选择

    如果我们要在低危或年轻人群推广 TAVR,生物假体瓣膜选择是一个问题。有研究指出，与其他患者相比，年轻患者接受 TAVR 常规瓣膜治疗后死亡率升高。而且年轻患者植入生物假体要求植入物在体内持续稳定发挥作用的时间更长，但是实际问题是随着使用时间变长，植入物损耗引起并发症的可能性升高。

    七、TAVR 其他并发症

    除了上述提到的并发症外，我们还需要注意 TAVR 治疗中存在的一些“少数派”并发症。

    1.       手术相关血管并发症，发病率为 11% 左右，而 SAVR 仅为 2%;2.       TAVR 相关性冠脉阻塞，发病率在 0.6% 至 1%,但是病情凶险，危机患者生命；3.       （主动脉根部）环状破裂，发病率约在 1%,死亡率为 48% 至 100%,若患者存在钙化病变或植入物尺寸过大会增高其发病率；4.       约有 1.1% 至 4.9% 的患者在接受 TAVR 时需要急诊体外循环手术，死亡率为 35% 至 50%.