自身免疫性肝炎的治疗指南要点解读
2019-03-18 16:56
阅读：8077
来源：爱爱医
作者：龙振昼
责任编辑：点滴管
[导读] 自身免疫性肝炎是一种以循环自身抗体和血清丙种球蛋白升高为特征的免疫性和自身免疫性慢性肝炎。分两种类型：1型是经典的自身免疫性肝炎，其特征是循环中存在抗核抗体和抗平滑肌抗体，这是自身免疫性肝炎的主要形式：2型自身免疫性肝炎的主要特征是肝肾微粒体抗体和细胞质抗原抗体阳性，多见于婴儿女性和女童。
自身免疫性肝炎是一种以循环自身抗体和血清丙种球蛋白升高为特征的免疫性和自身免疫性慢性肝炎。分两种类型：1型是经典的自身免疫性肝炎，其特征是循环中存在抗核抗体和抗平滑肌抗体，这是自身免疫性肝炎的主要形式：2型自身免疫性肝炎的主要特征是肝肾微粒体抗体和细胞质抗原抗体阳性，多见于婴儿女性和女童。
关于自身免疫性肝炎，中外各国有不同的指南，本文针对这些指南对自身免疫性肝炎的药物治疗进行一个诠释和解读。
一、自身免疫性肝炎的治疗指征
需不需要治疗，根据肝炎的严重程度、血清转氨酶和丙种球蛋白的升高程度、组织学检查及对副作用的耐受性等来决定。以下情况需要治疗：
1.血清转氨酶水平高于正常值上限的10倍。
2.血清丙我会球蛋白球蛋白水平高于正常上限的两倍。
3.血清转氨酶水平高于正常值两倍但低于10倍，同时伴有肝炎的症状，或丙球蛋白升高，或低于正常值两倍伴直接胆红素水平上升，或者病理检查发现界面性肝炎。
4.病理检查显示桥接坏死和多腺泡坏死的特征。
6.儿童患者。
二、一般的治疗方法
对于大多数患者，美国肝病研究学会推荐的初始治疗方案是糖皮质激素单药治疗，或糖皮质激素和硫唑嘌呤联合治疗。单药治疗的**剂量为60mg/d，病情较轻的，可选用更低剂量的**（20mg/d）。而对于病情较重的患者，使用**副作用的风险比较大，建议在初始治疗时联合使用破尼松和硫唑嘌呤，**的剂量为30mg/d，硫唑嘌呤的剂量为50mg/d。
三、硫唑嘌呤的使用注意事项
硫唑嘌呤是6-巯嘌呤的一种前药，两者都可引起没有硫代嘌呤甲基酶（TPMT）活性的患者出现再生障碍性贫血，所以，在开始使用前应获得TPMT的表型分析结果。
四、诱导治疗
如果考虑需要长期使用糖皮质激素，应该检测潜伏性结核以及以及乙肝两对半，以免激活结核和乙肝。
用**治疗的患者，通常要在4周内将**逐渐减至维持剂量20mg/d；如果是与硫唑嘌呤量联合应用的，**要降至10毫克/d，而硫唑嘌呤的剂量始终不变。
五、治疗后的效果评价
由于患者可能需要长期治疗，必须对治疗的效果进行评价。效果评价分为三个层次：缓解、不完全缓解和无反应。
1.缓解，是指症状消退、血清转氨酶、胆红素、丙种球蛋白水平恢复正常，组织学改善过正常。或者仅有轻度的门脉性肝炎。
2.部分缓解。治疗2~3年后，患者的临床表现、实验室检查和病理组织学只有部分改善或没有改善，但是病情也没有加重。
3.治疗失败。指尽管依从性良好的进行常规治疗，仍然出现持续的生化和组织学活动，导致肝硬化的形成或加重，最终出现并发症和死亡。最终的治疗，需要原位肝移植。
六、效果评价后的后续治疗
1.缓解的患者，如果维持状态超过一年半，可以尝试停药。2.部分缓解的患者，要确认患者是否依从性良好。单用激素者，可以加用50毫克/d的硫唑嘌呤；两种药物联合治疗的患者，硫唑嘌呤的剂量可每天每公斤增加2mg，最大剂量不超过200mg/d。
七、终极治疗
自身免疫性肝炎导致急性肝衰竭的患者、失代偿性肝硬化患者、伴有肝细胞癌的患者，都可能需要肝脏移植。
总之，自身免疫性肝炎患者的治疗决策应该个体化，所使用的治疗方案取决于症状的严重程度、氨基转移酶和丙种球蛋白水平的升高程度，以及其他临床特征。
图片来源：123RF
关于自身免疫性肝炎，中外各国有不同的指南，本文针对这些指南对自身免疫性肝炎的药物治疗进行一个诠释和解读。
一、自身免疫性肝炎的治疗指征
需不需要治疗，根据肝炎的严重程度、血清转氨酶和丙种球蛋白的升高程度、组织学检查及对副作用的耐受性等来决定。以下情况需要治疗：
1.血清转氨酶水平高于正常值上限的10倍。
2.血清丙我会球蛋白球蛋白水平高于正常上限的两倍。
3.血清转氨酶水平高于正常值两倍但低于10倍，同时伴有肝炎的症状，或丙球蛋白升高，或低于正常值两倍伴直接胆红素水平上升，或者病理检查发现界面性肝炎。
4.病理检查显示桥接坏死和多腺泡坏死的特征。
6.儿童患者。
二、一般的治疗方法
对于大多数患者，美国肝病研究学会推荐的初始治疗方案是糖皮质激素单药治疗，或糖皮质激素和硫唑嘌呤联合治疗。单药治疗的**剂量为60mg/d，病情较轻的，可选用更低剂量的**（20mg/d）。而对于病情较重的患者，使用**副作用的风险比较大，建议在初始治疗时联合使用破尼松和硫唑嘌呤，**的剂量为30mg/d，硫唑嘌呤的剂量为50mg/d。
三、硫唑嘌呤的使用注意事项
硫唑嘌呤是6-巯嘌呤的一种前药，两者都可引起没有硫代嘌呤甲基酶（TPMT）活性的患者出现再生障碍性贫血，所以，在开始使用前应获得TPMT的表型分析结果。
四、诱导治疗
如果考虑需要长期使用糖皮质激素，应该检测潜伏性结核以及以及乙肝两对半，以免激活结核和乙肝。
用**治疗的患者，通常要在4周内将**逐渐减至维持剂量20mg/d；如果是与硫唑嘌呤量联合应用的，**要降至10毫克/d，而硫唑嘌呤的剂量始终不变。
五、治疗后的效果评价
由于患者可能需要长期治疗，必须对治疗的效果进行评价。效果评价分为三个层次：缓解、不完全缓解和无反应。
1.缓解，是指症状消退、血清转氨酶、胆红素、丙种球蛋白水平恢复正常，组织学改善过正常。或者仅有轻度的门脉性肝炎。
2.部分缓解。治疗2~3年后，患者的临床表现、实验室检查和病理组织学只有部分改善或没有改善，但是病情也没有加重。
3.治疗失败。指尽管依从性良好的进行常规治疗，仍然出现持续的生化和组织学活动，导致肝硬化的形成或加重，最终出现并发症和死亡。最终的治疗，需要原位肝移植。
六、效果评价后的后续治疗
1.缓解的患者，如果维持状态超过一年半，可以尝试停药。2.部分缓解的患者，要确认患者是否依从性良好。单用激素者，可以加用50毫克/d的硫唑嘌呤；两种药物联合治疗的患者，硫唑嘌呤的剂量可每天每公斤增加2mg，最大剂量不超过200mg/d。
七、终极治疗
自身免疫性肝炎导致急性肝衰竭的患者、失代偿性肝硬化患者、伴有肝细胞癌的患者，都可能需要肝脏移植。
总之，自身免疫性肝炎患者的治疗决策应该个体化，所使用的治疗方案取决于症状的严重程度、氨基转移酶和丙种球蛋白水平的升高程度，以及其他临床特征。
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