一例治疗中的脑室出血患者

w***r · 发表于 2011-1-13 13:39

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一、入院时情况：
　1. 患者，女性，47岁，公务员。
　2. 主因意识不清呕吐，1小时急诊入院。排便时犯病持续昏迷，血压史不详。
3 查体：血压150/90mmHg 中到深昏迷，刺痛后肢体过伸，双瞳孔等大正圆，直径约2.0mm，光反应消
失，颈软无抵抗，肺心腹未见异常，肌张力稍低，双侧巴氏征阳性。GCS4分 E1V1M2。
4辅助检查ct如下

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二、初步诊断：
左侧基底节区出血破入脑室（高血压脑出血）
三、诊疗经过：
　入院后完善相关辅助检查，积极术前准备，发病4小时后复查CT无明显变化，遂急诊在全麻下行双侧脑
室外引流术，病情无明显变化，给予脱水降颅压综合治疗，术后6小时复查ct如下，

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左侧脑室应用尿激酶2万单位保留2小时后放开，于病后24小时出现瞳孔大，多变3-6mm，（病后一直无光
反应）左侧引流60ml，右侧引流200ml，目前双瞳孔4.0mm，无反应，刺痛后去脑强直，肌张力低，巴氏症
双侧阳性。
复查头颅CT如下（发病30小时）

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四、需要解决的问题：
　　1. 诊断是否妥当？
　　2. 治疗中存在哪些缺陷？血肿量增多原因？
　　3. 下一步治疗有何建议？枕角再放引流，还是再观察。四脑室血肿清除利弊如何。

杨**师 · 发表于 2011-1-13 19:25

回复 1# wenfr

血压别降的太低。太低了容易再出血，控制在160/100偏上点。还有颅内压降的太低了，也容易再出血。前2天脱水一般小剂量，125ml tid

k****6 · 发表于 2011-1-13 22:51

　　一、根据：1. 患者，女性，47岁。2. 主因意识不清呕吐，1小时急诊入院。排便时犯病持续昏迷，血压史不详。3．查体：血压150/90mmHg ，中到深昏迷，刺痛后肢体过伸，双瞳孔等大正圆，直径约2.0mm，光反应消失，颈软无抵抗，肺心腹未见异常，肌张力稍低，双侧巴氏征阳性。GCS4分 E1V1M2。4.头颅CT示左侧丘脑出血破入脑室，脑室系统铸型，侧脑室、三脑室及第四脑室扩大，诸脑池消失。
　　诊断左侧基底节区脑出血破入脑室无误。需注意有无血管畸形。
　　二、给予双侧脑室外引流恰当，血肿量增多原因考虑为脑室外引流后颅压骤然下降所致，或者出血点为较大血管破裂，又或者为穿刺后强力抽吸所致，再或者有血管畸形？
　　三、该患者预后不良，向家属交待清楚，避免**。我看下一步当继续引流，积极者可于枕角再放引流，四脑室血肿清除可加快打通脑脊液循环通路，术中行后颅窝减压，咬除寰椎后弓，可尝试小脑幕切开，配合脑室外引流效果应该还不错的，但应该积极寻找出血原因，如果有条件可行脑室镜清除侧脑室、三脑室内血肿，顺便可以明确出血原因，并进行止血。
　　拙见，还请诸位指教！

l****s · 发表于 2011-1-14 02:37

脑室外引流的高度不能太低，颅内压力降得过快诱发出血，应注意。
血压不用特别控制于正常水平，除非患者有高血压病史，考虑高血压引起可能性，可适当降亚，但不适宜用硝酸甘油、销普钠，会增加颅内压。排除高血压，则为颅压增高引起脑疝引起，注意缓慢降低颅内压力。建议初始的引流瓶高度于额前20左右

b****y · 发表于 2011-1-14 15:03

1、左侧基底节区脑出血破入脑室，诊断应该没问题。
2、行双侧脑室外引流，治疗上也没问题；
3、个人经验：血压最好还是控制在160以下，由于脑室已经铸型，尿激酶可以增加到4万单位，8小时一次，两侧同时注入（左右各2万），从片子上看，脑干密度已经减低，水肿已经出现，应该加大甘露醇用量，在监测肾功能的情况下，可以用250ml，每6小时一次。
4、开颅清除四室血，还需慎重；
5、患者预后不好，估计醒过来的可能性不大。

b****y · 发表于 2011-1-14 15:07

补充一点可以用尼莫地平20mg，24小时泵入。

s****b · 发表于 2011-1-14 20:18

各位战友说的很好了。这个患者是左侧基底节出血并破入诸脑室铸型，入院后4小时做了双侧的脑室外引流，手术后30小时复查CT显示出血量明显增加了，对脑室的填塞效应也明显加大，特别是四脑室的影像，可以肯定患者的预后不好。
1，血肿增大的原因是什么？各种原因都可能，原责任血管的再出血，AVM，还有血压控制的不好等，有一点可以肯定，再发出血时的压力很大。
2，对于治疗，继续用尿激酶溶解，双侧引流管交替注入，量可以再大一些，特别是往右侧打药时，应用4万单位也不是不可以。其余的治疗都是内科处理了，控制血压，脱水，护胃等等，这些处理大家都有经验。楼主提出的左侧脑室后角引流，可以做，但是和单纯前角引流的作用差不多，况且穿刺后的护理也是个问题，特别是紧接着其后的气管切开后，**太不方便了。四脑室的血肿清除，理论上是可行的，但是实际操作性不高，我们这里是不做的，风险大，效果差。个人的体会，治疗这种自发性脑出血的病人，就象武林高手比武过招，一招不中，就不要轻易再出手了，把主要精力放在与家属的沟通上，毕竟象这样的脑室铸型，预后是显而易见的。当然家属有要求，那是另一回事情了。

l****n · 发表于 2011-1-14 20:30

为什么还要观察4个小时后才进行手术？如果是我，第一个片子就会手术，至于结果那就看患者自己的造化了。

w***r · 发表于 2011-1-16 18:02

谢谢各位，病人已去。本院的关系，集全院之力仍无果，挺郁闷的。个人意见如果生命体征平稳，晚一点做，脑积水更好放管，再出血几率也低一点，当然有急性脑积水症状的除外。不然术后病人生命体征不稳定了，解释很麻烦，术前很重就无所谓了。

黑*1 · 发表于 2011-1-16 23:19

这个病人早做晚做预后都差不多，高血压脑出血关键还是预防为主，一旦出血，致残致死率都比较高，对家庭社会都很麻烦

狂****n · 发表于 2011-1-16 23:32

回复 10# wenfr

如果患者入院时情况还可以，那么稍等再做引流也还可以，但这个患者入院时情况已经很差，本人认为还是不应等，应该急诊手术为宜，仅代表个人意见。

k****6 · 发表于 2011-1-17 21:07

学习到不少，真是分析的精辟、准确，治疗也尽力。患者脑室扩大，脑积水明显，个人考虑
是否再次出血，是否出现脑脊液循环不畅。

燕* · 发表于 2011-1-19 00:44

这样的病人我们也见过，处理起来比较棘手。同意病人诊断是左侧基底节区脑出血破入脑室，有做双侧脑室引流的手术指证，患者在术后6小时复查CT结果显示颅内血肿较前稍好转。像这种年轻病人一定要注意保持血压的稳定，注意引流管的引流速度，在血压不稳定的时候尽量不注入尿激酶，这样会减少再出血的机会，有条件的情况下可以做脑血管DSA检查，尽量明确病因，如果是血管畸形或是动脉瘤可以一期介入治疗，这样也能减少再出血。

柠*菜 · 发表于 2011-1-25 12:35

病人一期双侧脑室外引流术后，可以行尿激酶应用加双侧脑室持续灌流冲洗，两侧脑室一进一出，注意观察一侧进量和一侧出量的对比，我床上有个18岁患者，前期应用效果很好，现在病人已醒，今天刚带去做DSA，结果为AVM，片子下次上传，至于血压的控制前面已经说的很好

[脑血管病] 一例治疗中的脑室出血患者

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