脾亢脾切除术后腹腔大出血

z****y · 发表于 2010-12-13 11:15

马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。

您需要登录才可以下载或查看，没有帐号？注册

x

患者：女性，56岁，体态胖，本因声嘶一月检查发现吼新生物，拟在耳鼻喉科手术，术前检查发现患者为丙肝，伴肝硬化脾肿大脾亢，遂转入我科手术，术前检查：血常规:wbc:1.82*10/9,rbc:10.5*10/12,plt
:80*10/9,尿常规（—），心电图（—），血生化：胆红素：23，alt:50,ast:43,tp:50,alb:35.5,空腹血糖：6.32，腹部彩超：门静脉：1.5cm,肝硬化，脾肿大，肋下2指，未探及腹水。胸片：（—）。胃镜：食管胃底静脉曲张轻度。凝血全套各项指标正常，请示上级医生后，上级医生告知术前可不需要输血小板及凝血因子。患者于2010.12.7.上午8：30在全麻下行脾切除术，于11：30术毕患者清醒后返回病房，术中发现脾与周围有粘连，但不是太重，术中失血约800毫升，输血约700毫升，术后还用医用胶涂抹脾床，并置脾窝引流管一根，手术由上级医生主刀，整个手术过程比较顺利，麻醉可，术后行常规抗炎，止血，护胃，护肝，补液治疗，行心电监测，输氧，同时监测血糖Q6（因患者术后血糖约在12~15之间）晚21：00，患者引流管有200ml淡红色引流液，但在2010.12.8.2：30突然发现患者引流袋中有大量血夜流出，约1000ml，患者出现急性失血性休克表现（事发当晚，该患者家属在科室的走廊上睡着了，是该患者临床的患者家属发现该患者情况不对后叫醒该患者家属，该患者家属又急忙告知夜班护士，夜班护士又赶紧通知夜班医生的）急诊行剖腹探查术，术中见患者腹腔大量积血约2000ml,术中刚开始探查并未发现患者有明显活动性出血的地方，反复检查，最后在胰尾后侧发现一小血管搏动性出血（不知是探查前就出现的还是探查术中反复检查翻动脾床导致的）行缝扎止血，再反复检查无异后关腹，在准备缝皮前又发现患者脾窝引流管中有约700ml血性液体流出，遂又再次剖腹探查，发现脾床有两处小血管搏动性出血，遂再次缝扎止血，后经反复探查、观察未出血后关腹，术前术后共失血约>=4000ml,术中输浓红14单位，血浆1000ml,冷沉淀12单位，血小板2袋，手术历时约四小时，术后患者带管入ICU，因患者一直无自主呼吸，且未醒过，一直用呼吸机辅助呼吸，术后患者出现腹水，少尿甚至无尿等情况，经抢救48小时后因多器官衰竭死亡。
请问各位老师，患者术后出血原因有哪些，是否是技术性因素，还是病人本身的凝血障碍所致，如何避免类似的情况发生？

q****0 · 发表于 2010-12-13 15:17

外科基本功很重要，可能的情况：线结脱落很常见的

4****9 · 发表于 2010-12-13 20:34

这种情况与手术前的血小板无稍低无直接关系,其实也只是你没经验而已,你们再次手术所见已经找到答案了!

4****9 · 发表于 2010-12-13 20:36

对了忘了告诉你,术中因失血量大的患者在抗休克中如果输入的库存血超过3000毫升者,存活率很低的.

x****0 · 发表于 2010-12-14 00:28

本帖最后由 xuelin520 于 2010-12-15 16:22 编辑

1、患者死亡与你们有不可推卸的责任。原因：对于脾亢病人的术后护理存在不可推卸的责任，术后应该至少是一级护理吧，护士未发现问题，你在这里提到家属走廊睡觉是不应该的。病人术后失血性休克导致循环衰竭，微循环瘫痪最终导致早期DIC，加之本身病人凝血功能就差（不要看血凝常规无异常），再次手术时机偏晚，又加上术中应用了大量库存血，病人成活的几率就很小了。
2、脾亢病人的手术常规脾窝引流量就在200-800ml左右（我管床的一个病人曾经出血量在1500ml左右，但是我们发现早，处理及时，保守治疗后恢复）。对于术后异常出血应尽量早发现、早处理，避免休克的发生，一旦休克那么病人生还的几率就很小了。
3、对于功能亢进的脾脏，由于其与腹壁建立很多的异常侧枝循环通道，加上本身脾胃韧、脾肾韧带、胃结肠韧带等等血管的异常扩张，手术操作务必要仔细、结扎要可靠，脾蒂的处理更是不能见到新鲜的血渗出才能关腹（我们通常用的方法是脾蒂血管结扎之后压干纱布垫，多次换用并找到出血点，直到认为可靠才冲洗置管并关腹）。
4、对于单纯行脾切除术，而未进行断流手术，甚至也没进行胃左血管或者冠状静脉的处理在我们这里是坚决不能操作的。曾经有一个病人，36岁肝硬化，行预防性脾切除术以及冠状静脉结扎，但是术后2年还是出现了反复的消化道出血症状，由此我们得到教训，手术至少要进行冠状静脉的结扎，甚至有一部分病人我们都要进行适当的过度治疗（例如食道远端的过度游离之后行断流后温和）。
5、本病例的经验教训是必须汲取的，也告诫自己任何的手术都不能掉以轻心，小心驶得万年船。

z****g · 发表于 2010-12-16 20:14

肝硬化患者做任何手术都需小心谨慎，肝硬化没有小手术。
该患者手术床面应该浆膜化，即切除脾脏后缝合后腹膜，减少术后渗液及出血，术中多选择结扎少用电凝。

z****g · 发表于 2010-12-16 20:14

肝硬化患者做任何手术都需小心谨慎，肝硬化没有小手术。
该患者手术床面应该浆膜化，即切除脾脏后缝合后腹膜，减少术后渗液及出血，术中多选择结扎少用电凝。

g****g · 发表于 2010-12-16 20:40

楼上说得对，肝硬化没有小手术。一定要小心谨慎啊。

m****a · 发表于 2010-12-16 22:07

肝硬化、脾亢的病人术前血小板只有2万--5万，术前用不着针对性输血小板等等，术中结扎带血管组织，不能大刀阔斧的断，能少就少，脾床填塞蓓菱之类的腹膜化。术后检测血小板，及时使用抗血小板聚集类的药物减小门脉血栓形成的风险也很重要。

n****n · 发表于 2010-12-18 20:08

学习了我课程出现腹腔镜脾切除术后出血休克二次手术还好病人没事。

x**o · 发表于 2010-12-19 00:25

经验教训，学习了

乡*姥 · 发表于 2010-12-19 22:18

学习了，很好的教材

z*还 · 发表于 2010-12-21 01:34

各位老师们基本功扎实哟，学习中

k**s · 发表于 2010-12-21 22:04

这个学习了，这个很有意义。

f****3 · 发表于 2010-12-22 14:11

肝硬化患者应该注意胆碱酯酶指标它是肝储备功能的一个重要指标。我也是一名普外医生，但是行介入治疗的疗效也不差（脾栓、胃冠状静脉栓塞）。术后还应特别注意保护肝肾功能，内科知识不踏实不行。

y****4 · 发表于 2011-2-19 22:23

我只想告诉你我一个病人是输了18000血在14小时内，还是或过来了。
你这个病人值得你去总结。
1 门脉高压单纯行脾切除术是十分危险的，不但会加重门脉压力，而且加重消化道出血。
2 脾切除术后有几个地方易出血，胰尾，胃短，脾床。这些地方时小血管，易回所，当时可能是不完全的结扎，后面易出血。
3重视出血病人重要脏器功能的保护。

t****6 · 发表于 2011-2-20 19:15

是啊肝硬化的手术千万要小心啊

Z***1 · 发表于 2011-2-27 07:25

回复 5# xuelin520

说的对

我**飞 · 发表于 2011-2-27 10:26

1、患者死亡与你们有不可推卸的责任。原因：对于脾亢病人的术后护理存在不可推卸的责任，术后应该至少是一级 ...
xuelin520 发表于 2010-12-14 00:28

登录/注册后可看大图

分析得很好，学习了

d****0 · 发表于 2011-3-30 22:02

外科基本功很重要，可能的情况：线结脱落很常见的

[病例讨论] 脾亢脾切除术后腹腔大出血

马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。

评分

相关帖子