患者女，29岁，因“停经30周，无明显诱因下腹痛5h”于2011年5月18日急诊入院。患者5年前曾行阑尾切除及右侧卵巢囊肿剥除术。入院查体:孕晚期腹型，右下腹见7 cm纵行陈旧瘫痕，右下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，余无异常。胎心监护:胎心140次/min，见不规律宫缩。腹部超声波检查无异常。入院诊断:1胎。产，孕30周，先兆早产，腹痛原因待查。暂给予禁食、抗炎治疗并继续观察。入院后1d，腹痛加重，伴恶心及排气、排粪停止;体温380C，右下腹部压痛，无反跳痛，无肌紧张。考虑腹痛原因不明确，取得家属同意后，行全腹CT检查，检查所见:右下腹局限性小肠改变，局部肠系膜及肠旁脂肪间隙密度增高浑浊，不能除外腹内痈所致。见图1。考虑为妊娠后期合并肠内痈，需急诊剖腹探查。术前观察子宫巨大，可能妨碍腹部手术，且腹部手术刺激可能促进宫缩，导致早产，遂决定急诊行剖宫产术和剖腹探查术。剖腹娩出一女性活婴，Apgar评分:1 min 9分，5 min 10分;出生体质量2.1 kg，因早产送新生儿科。腹腔内淡血性渗出液约500 ml，右下腹部肠管粘连成团，分离粘连带后发现距离回盲部10 cm小肠与距离回盲部30 cm小肠系膜之间粘连带形成，套人肠管坏死20 cm，行小肠部分切除术。见图2。术后患者恢复良好，l0d后出院;新生儿呼吸机辅助呼吸5d后脱机，现随访中。

图1

图2

小肠内疝是粘连性肠梗阻的一种特殊类型，小肠内疝的发病率为0.2%-0.9 %，占肠梗阻病因的5.8%。妊娠期合并小肠内疝除了早期诊断和紧急处理肠坏死外，还要兼顾流产、早产和围生儿死亡等情况，处理较为复杂。

妊娠期合并小肠内疝时诊断困难，可能原因是:(1)由于增大的子宫遮盖，腹部压痛常较轻或位置不明确，腹膜炎不明显，本例患者剖腹时肠管已坏死，但仅右下腹部轻压痛，并无典型腹膜刺激征;(2)产科医生和孕妇本身对妊娠期间放射线检查(CT、腹部X线检查)的担心，以至于因患者缺少放射性检查而误诊。因此，对于既往有手术病史的妊娠期不明原因腹痛或肠梗阻，应密切观察腹部体征，并积极进一步检查，CT对小肠内痈及妊娠期腹痛的诊断有重要帮助。故在病情需要或诊断困难的情况下，充分告知且取得患者同意后，可行CT检查，协助诊断。一经确诊应立即手术治疗，需与产科医师同时处理:对于妊娠处于早、中期且患者一般状况尚可的情况下，术中保护子宫，尽快处理病变肠管，可继续妊娠;对于妊娠晚期者，可先剖宫取出胎儿，然后再处理肠坏死，这样既可避免增大的子宫妨碍手术操作，可尽快取出胎儿，为抢救围生儿赢得时间。