咳嗽、胸闷气促发热3天（参与讨论者送花或积分）@

c****飞 · 发表于 2012-6-17 01:10

马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。

您需要登录才可以下载或查看，没有帐号？注册

x

本帖最后由蓝色水杯于 2012-7-17 08:18 编辑

几天前收到一个很棘手的病例，和大家一起学习一下。希望大家指导指导，言之有理者加分或鲜花送上

一般情况：男性、46岁、个体户

主诉：咳嗽、胸闷气促发热3天。

现病史：

体查: T 38.2℃、 P 123次/分 R 32 次/分 BP 108/76 mmHg 意识淡漠，呼吸急促，轻度发绀，三凹征（+/-）大汗淋漓。全身皮肤无瘀点瘀斑，浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音粗，双肺可闻及广泛干湿性啰音。未闻及明显哮鸣音。心界不大，HR 123次/分 ,心音低钝，未闻及杂音。腹部体查无明显阳性体征。双下肢无浮肿，神经系统检查未见明显异常。

既往史：患者既往有“精神病史”5年，长期服用“氯氮平、丙戊酸钠等药”

辅助检查：入院测SPO2 82%, 其余检查见附件

登录/注册后可看大图

入院初步诊断： 1 重症肺炎并急性呼吸衰竭
                        2 急性左心衰
                        3 肺结核待徘

诊疗经过：  患者入院时收入呼吸科，逐渐出现意识模糊，血氧饱和度下降至 67%，考虑病重转入ICU .转入后给予无创通气，患者一度血氧饱和度可以上升至93%，但仍呼吸急促，心律下不来，血压下降至 77/50mmHg,并烦躁不安，于是给予插管上机。抗炎（复达欣+左氧+奥硝唑）化痰、抗休克等一系列治疗。患者短期内出现无尿（约两小时，每小时尿了约5毫升）。血压升上来之后开始有尿，做了痰培养，未培养出细菌，结核菌培养阴性。CT提示双肺感染，肺水肿，双侧胸腔积液。不排除间质性肺炎。血象高居不下，肝功能损害很明显，心肌酶也高。考虑重症肺炎，治疗三天之后，病情无明显好转。改用美平（美罗培南）+可乐必妥，同时球蛋白、胸腺肽等治疗。患者病情逐渐好转。肝功能、心肌酶谱复查指标有所下降。仍需要中等剂量多巴胺维持需要。治疗至今10天，呼吸机采用SPOIN 模式勉强可以维持，但一脱机，患者血氧饱和度马上下降至86%左右，呼吸加促，心律增快，还是脱不了机。比较棘手

讨论：  1患者诊断

         2.下一步治疗方案

z****4 · 发表于 2012-6-17 08:28

问一下冶游史，查查HIV.

草**军 · 发表于 2012-6-17 08:41

猜一个，过敏性哮喘吧。。。。。。。。。。。。。

杨*华 · 发表于 2012-6-17 12:54

属于疑难病,参与一下.考虑侵袭性肺曲霉菌病.间质性肺炎待排.详细询问该患的职业,查1,3b,d葡聚糖..经皮肺活检.治疗..优立康唑第1天400mg,bid,ivgtt.以后200mgbid,ivgtt.继续支持治疗.

c****飞 · 发表于 2012-6-17 20:35

HIV-Ab 已经查过，结果阴性。。。

p****y · 发表于 2012-6-17 20:55

起病急，血象非常高，胸部CT提示左肺大片片状影，伴双侧胸腔积液，高热、呼衰
首先考虑：重症细菌性肺炎，侵袭性肺曲霉菌病可能性不大
首先应反复作痰培养、血培养，必要时行纤支镜作灌洗液培养、抽取胸腔积液送检，尽量寻找致病菌。
治疗上在找到致病菌前予以强力广谱抗生素治疗，并予以对症支持治疗，免疫球蛋白，转移因子、胸腺肽等免疫调节治疗，呼吸机、升压药、呼吸**必要时可用，积极纠正酸碱失衡，边检查边治疗。
对于该病人，我不赞同楼上所有人的意见，原因请看书

c****飞 · 发表于 2012-6-17 20:57

目前的确没有真菌感染的证据。该病人今天试脱机，还是不行。。纳闷

j****0 · 发表于 2012-6-17 21:17

休克型肺炎药敏试验未出来之前经验性选择哌拉西林替门汀或2--4代头孢类或氟奎洛酮
对症激素

瑞****店 · 发表于 2012-6-18 14:52

诊断：1.休克型肺炎；
2、军团菌肺炎；
3。血行播散型肺结核待除外。

s****1 · 发表于 2012-6-20 18:06

可能还是痰的问题，不知用了化痰药之后痰的状况怎样？
中医认为精神病也是痰的问题，有种药叫竹沥水，可能药店有，不如让家属去买点喝，据说效果很不错。
另外让家属用薏米30 桔梗15 桃仁10 熬水配合治疗，可以排痰改善通气状况。

g****5 · 发表于 2012-6-21 10:47

该患者为重症肺炎，感染性休克，我们前2天就有2各这样的患者，18岁，男性，最后给予泰能+阿奇霉素+抗病毒，使用甲强龙80mg一天三次，基本痊愈，这种病人后期一定要做好排痰工作，若病情迁延不愈有可能形成肺脓肿。

l****0 · 发表于 2012-6-21 12:44

学习了。。。。。。。

绸**雨 · 发表于 2012-6-22 07:17

同意11楼，激素治疗

c****飞 · 发表于 2012-6-22 20:32

综合该患者治疗情况，还是重症肺炎并感染性休克。用了一周美平、希舒美和可乐必妥。再加上球蛋白，胸腺肽。患者已经脱机拔管，病情恢复很好好，复查胸部CT，病灶明显吸收，等我把CT片传上来供大家参考。

s****1 · 发表于 2012-6-23 15:14

恭喜版主马到功成，过上个心情愉快的端午！
另外回过头来看是不是楼主仍然倾向左心衰的判断？以及是不是有肝功异常原因的推测？

b****2 · 发表于 2012-6-23 23:13

心电图做了嘛？考虑是心脏引起的，心梗？重度肺炎后加重心脏负荷出现心衰！

y****e · 发表于 2012-6-24 01:04

过敏性哮喘

易***马 · 发表于 2012-6-25 22:38

重症肺炎感染性休克。主要根据痰培养指示抗生素用药，多次查痰，可肺泡灌洗。

我***医 · 发表于 2012-6-26 15:24

重症肺炎，治疗后复查，复查的CT片子意义比较大些

a****3 · 发表于 2012-6-28 20:13

患者发热三天即出现这么严重的肺炎，有没有查心电图，心脏彩超什么的，是不是患者本身有心衰什么的，所以一感染才会出现这么严重的肺炎？

c****飞 · 发表于 2012-6-28 20:23

回复楼上各位，心电图问题不大，就是窦速，患者已经好转，并专科了。

聂*长 · 发表于 2012-7-16 14:25

不错，学习了，谢谢

d*q · 发表于 2012-7-16 15:17

重症病毒性肺炎合并多脏器功能衰竭

s****8 · 发表于 2012-7-21 07:17

重症肺炎抗炎后复查。

f****5 · 发表于 2012-7-21 11:30

医学博大精深，还需刻苦钻研！

医****术 · 发表于 2012-7-22 11:24

应该是重症肺炎，感染性休克，支气管哮喘急性发作治疗，建议使用，抗生素比如头孢哌酮钠舒巴坦2至3克加**10毫克加氨茶碱0.25

只看该作者 · 发表于 2012-7-22 14:42

提示: 作者被禁止或删除内容自动屏蔽

东**者 · 发表于 2012-8-11 23:29

查HIv
--------------------
此消息发自android版爱爱医

p****y · 发表于 2012-8-12 10:10

胸水生化.常规.培养.查找细菌的结果呢？

y****e · 发表于 2012-8-13 22:27

患者入院时血气分析可见有代谢酸中毒，可见其体内代谢有问题后得以纠正。从患者的胸部CT看左侧近肺门出片状影，小叶间隔增厚，双侧胸腔积液考虑心衰的肺内表现可能，可在复查胸部CT 便可明确。可查查肿瘤这方面的指标。看看血常规中的hct是否有血液浓缩的可能。

爱*妹该用户已被删除*	27楼发表于 2012-7-22 14:42 \| 只看该作者提示: 作者被禁止或删除内容自动屏蔽
爱*妹该用户已被删除*
	回复支持举报

[病案讨论] 咳嗽、胸闷气促发热3天（参与讨论者送花或积分）@

马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。

10 展开喜欢他/她就送朵鲜花吧，赠人玫瑰，手有余香！鲜花排行

评分

相关帖子

2 展开喜欢他/她就送朵鲜花吧，赠人玫瑰，手有余香！鲜花排行

评分

2 展开喜欢他/她就送朵鲜花吧，赠人玫瑰，手有余香！鲜花排行

2 展开喜欢他/她就送朵鲜花吧，赠人玫瑰，手有余香！鲜花排行

2 展开喜欢他/她就送朵鲜花吧，赠人玫瑰，手有余香！鲜花排行

2 展开喜欢他/她就送朵鲜花吧，赠人玫瑰，手有余香！鲜花排行

浏览过的版块

[病案讨论] 咳嗽、胸闷气促发热3天（参与讨论者送花或积分）@

马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。

10 展开 喜欢他/她就送朵鲜花吧，赠人玫瑰，手有余香！鲜花排行

评分

相关帖子

2 展开 喜欢他/她就送朵鲜花吧，赠人玫瑰，手有余香！鲜花排行

评分

2 展开 喜欢他/她就送朵鲜花吧，赠人玫瑰，手有余香！鲜花排行

2 展开 喜欢他/她就送朵鲜花吧，赠人玫瑰，手有余香！鲜花排行

2 展开 喜欢他/她就送朵鲜花吧，赠人玫瑰，手有余香！鲜花排行

2 展开 喜欢他/她就送朵鲜花吧，赠人玫瑰，手有余香！鲜花排行

浏览过的版块

10 展开喜欢他/她就送朵鲜花吧，赠人玫瑰，手有余香！鲜花排行

2 展开喜欢他/她就送朵鲜花吧，赠人玫瑰，手有余香！鲜花排行

2 展开喜欢他/她就送朵鲜花吧，赠人玫瑰，手有余香！鲜花排行

2 展开喜欢他/她就送朵鲜花吧，赠人玫瑰，手有余香！鲜花排行

2 展开喜欢他/她就送朵鲜花吧，赠人玫瑰，手有余香！鲜花排行

2 展开喜欢他/她就送朵鲜花吧，赠人玫瑰，手有余香！鲜花排行