基层麻醉沙龙六十七——麻醉苏醒期高血压的防止

洛* · 发表于 2011-12-9 18:48

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　　全身麻醉苏醒期是麻醉风险最大的阶段，其中，高血压是最为常见的症状与体征，处理不当可诱发严重的麻醉并发症或术后并发症。请围绕下述病例讨论此问题：
　　患者，男，78岁，H173cm,W 86kg,确诊直肠癌择期行直肠根治术。患者既往确诊高血压病15年，5年前并发左基底节脑出血，遗留轻度右肢体功能障碍，肌力IV左右。入院后复查CT脑萎缩。术前内科医师调控血压基本正常。入室NIBP170/95mmHg,HR 104BPM,**－咪哒唑伦－依托咪脂－维库溴铵麻醉诱导，经口明视气管内插管－机械呼吸，丙泊酚－**－异氟烷静吸复合维持麻醉，间断静注维库溴铵维持肌松。手术顺利，术中失血350毫升，术中未输血。术中血压调控在160－120/90-60mmHg,HR维持小于90BPM。历时2小时20分钟结束，术毕前20分钟停止吸入麻醉，术毕即停止静脉麻醉。同时给予硝酸甘油5－10ug/kg控制血压。术毕25分钟清醒并顺利拔除气管导管，期间血压波动180－140/90-110mmHg,HR90-120BPM.拔管后观测15分钟，因患者对硝酸甘油敏感，加之停用观测10分钟血压稳定在160/80mmHg左右，仅带复方氯化钠液送病人回病房。出手术室时尚与亲属说话，约3分钟时间到达病房时呈“睡眠”状态，搬至病床后测血压200/130mmHg,HR 140BPM,并呕吐一次，随后意识不清，烦躁并发现左侧肢体功能障碍。同时，术野引流血量显著增多。给予硝普钠10ug/kg控制降压，急诊检测CT右内囊区脑出血。术后24小时急诊全麻下行脑内血肿清除术。昏迷45天后意识恢复，术后二个月并发肺部感染死亡。
　　讨论：1、全麻苏醒期血压的调控？2、合并心脑血管病手术患者全麻苏醒期的管理与严重并发症的防止

一****鱼 · 发表于 2011-12-13 21:08

个人对这起事情的看法：
成功之处：术中静吸复合麻醉是比较合理的，药物配合也比较好，所以一直到术毕都还算平稳。
失败之处：术前血压还可以降点：160/100，是外科医师和麻醉医师都能接受的，170/95稍稍高了点，术毕处理不合理,术后，因为疼痛和体液的重新分配，一般病人血压都会教术前有所升高，
一般停药是先停肌松药，再停全麻药，最后是麻醉性镇痛药，对于这个病应该给予术后镇痛，

很多麻醉科医师不懂瑞芬太呢的缺点，只看到了瑞芬太呢苏醒快，以为手术一做完，麻醉就醒来，就厉害就牛，这个病人如果能在术毕前20来分钟，使用一支芬太呢，术后使用镇痛，应该不会出现这悲剧了，术后的液体调控一般属于病房医师或者重症监测的事了。

一台好的麻醉应该是术中平稳，术毕呼吸恢复很好，回答正确，但是麻醉性镇痛药刚好落在疼痛治疗范围内。病人不烦嘲。

一****鱼 · 发表于 2011-12-13 21:22

个人感觉，高血压病人处理的难处：不是血压降不下来，而是诱导之后，血压剧烈下降，术中血压不平稳，一时高，一时低，术毕苏醒时，病人还没有醒，血压一下子又好高。
楼主的诱导是做的比较好的，**和依托咪酯的循环抑制比较轻，用牛奶诱导就没有这样稳了，术中静吸复合麻醉比单用静麻醉要稳定，术毕处理出了问题，，，可以多了解瑞芬太呢的优缺点，代谢苏醒快，不蓄积是优点，但是对高血压病人，术中使用可以，术毕就是缺点了。。。

[病例讨论] 基层麻醉沙龙六十七——麻醉苏醒期高血压的防止

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