一、IgA肾病简介

IgA肾病：指肾小球系膜区以IgA或IgA免疫复合物沉积为主的原发性肾小球病。

IgA肾病可发生在任何年龄，好发于青少年，男性多见。可包括原发性肾小球肾炎的各种临床表现，主要表现为血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血压和肾脏功能受损，是导致终末期肾脏病的常见的原发性肾小球疾病。

　二、IgA肾病流行病学

IgA肾病分为原发性和继发性两大类，原发性IgA肾病是世界上最常见的原发性肾小球疾病，在我国约占肾活检患者的30%-40%，占肾活检诊断的原发性肾小球疾病的45%左右。IgA肾病的发病有一定的年龄、性别、种族和地区差异，青壮年多见。IgA肾病是一种进展性疾病，只有5％－30％的IgA肾病患者尿检异常能完全缓解，大多数IgA肾病患者呈慢性进行性发展。起病后每10年约有20％发展到终末期肾病（ESRD）。IgA肾病是我国ESRD的首要原因。

三、IgA肾病病因

原发性IgA肾病的病因尚未完全阐明。继发性IgA肾病的常见原发病包括：过敏性紫癜、病毒性肝炎、肝硬化、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、混合性结缔组织疾病、结节性多动脉炎、结节性红斑、银屑病、溃疡性结肠炎、克隆病、肿瘤、艾滋病等。

IgA肾病病理解剖

（1）光镜所见：肾小球系膜病变是IgA肾病基本的组织学改变，表现为系膜增生和系膜基质增多。典型的IgA肾病PAS染色时可见系膜区、旁系膜区圆拱状的深染物质。Masson三色染色上述部位则可见嗜复红物沉积。IgA肾病的组织学改变多种多样，从肾小球基本正常，到弥漫系膜增生性病变、新月体形成以及局灶、阶段硬化性病变。病变类型与疾病的临床表现、病程有一定关系。

（2）免疫病理改变：是诊断IgA肾病必需的检查，主要表现为以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈团块状或颗粒状弥漫沉积，可伴有IgG和IgM的沉积。绝大多数病例合并C3的沉积，并与IgA的分布一致。出现C4、C1q沉积要注意除外继发性因素。

（3）电镜所见：肾小球系膜区、旁系膜区见电子致密物沉积，有的呈圆拱状，少数病例肾小球内皮下亦见阶段性电子致密物，基底膜上皮侧一般无电子致密物沉积。少数患者肾小球毛细血管袢可见阶段性基底膜厚薄不一或基底膜阶段分层、系膜插入。

IgA肾病组织形态学病变程度的判断，最新发表的牛津IgA肾病分类，重点关注系膜细胞增殖、阶段性肾小球硬化、毛细血管内细胞增生、小管萎缩/间质纤维化的程度。临床上通常采用的病理分级包括Lee氏分级和Haas氏分级，均根据病变的严重程度和病变的类型，由轻到重分为I、II、III、IV、V级，但内涵不完全一样，不能混合使用。

     四、IgA肾病分类分型

　五、IgA肾病的诊断

　肾活检

检查描述肾脏免疫病理检查是确诊IgA肾病的必备手段。特征的免疫病理表现是以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈颗粒状或团块状弥漫沉积，常伴补体C3沉积。

光镜下病变类型多种多样，主要表现为弥漫性肾小球系膜细胞增生，系膜基质增加。此外，还可见到多种病变同时存在，包括肾小球轻微病变、系膜增生病变、局灶阶段性病变、毛细血管内增生性病变、系膜毛细血管性病变、新月体性病变及硬化性病变等。电镜检查可见肾小球系膜细胞增生、系膜基质增加并伴有大团块状电子致密物沉积。不同的病变程度对于判断预后有指导作用。

　六、IgA肾病的诊断标准

     6.1 IgA肾病的临床诊断线索

尽管IgA肾病的临床表现和实验室检查缺乏特征性的改变，但如果出现已下表现，应怀疑IgA肾病：①上呼吸道感染或扁桃体炎发作同时或短期内出现肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失或减轻；②典型的畸形红细胞尿，伴或不伴蛋白尿；③血清IgA值增高。确诊主要靠肾活检病理检查。

     6.2 IgA肾病的病理诊断

     （1）光镜所见：肾小球系膜病变是IgA肾病基本的组织学改变，表现为系膜增生和系膜基质增多。典型的IgA肾病PAS染色时可见系膜区、旁系膜区圆拱状的深染物质。Masson三色染色上述部位则可见嗜复红物沉积。IgA肾病的组织学改变多种多样，从肾小球基本正常，到弥漫系膜增生性病变、新月体形成以及局灶、阶段硬化性病变。病变类型与疾病的临床表现、病程有一定关系。

     （2）免疫病理改变：是诊断IgA肾病必需的检查，主要表现为以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈团块状或颗粒状弥漫沉积，可伴有IgG和IgM的沉积。绝大多数病例合并C3的沉积，并与IgA的分布一致。出现C4、C1q沉积要注意除外继发性因素。

     （3）电镜所见：肾小球系膜区、旁系膜区见电子致密物沉积，有的呈圆拱状，少数病例肾小球内皮下亦见阶段性电子致密物，基底膜上皮侧一般无电子致密物沉积。少数患者肾小球毛细血管袢可见阶段性基底膜厚薄不一或基底膜阶段分层、系膜插入。

     七、IgA肾病鉴别诊断

     7.1急性链球菌感染后肾炎

     检验鉴别

     典型表现为上呼吸道感染（或急性扁桃体炎）后出现血尿，感染潜伏期为1~2周，可有蛋白尿、水肿、高血压，甚至一过性氮质血症等急性肾炎综合征表现，初期血清C3下降并随病情好转而恢复，部分患者ASO水平增高，病程为良性过程，多数患者经休息和一般支持治疗数周或数月多数可痊愈。

     7.2 非IgA系膜增生性肾小球肾炎

     体征/症状鉴别

     约1/3患者表现为肉眼血尿。临床与IgA肾病很难鉴别，须靠免疫病理检查区别。

     7.3 过敏性紫癜肾炎

     体征/症状鉴别

     该病与IgA肾病的病理学特征完全相同。临床上除肾脏表现外，还可有典型的皮肤紫癜，黑便，腹痛，关节痛，全身血管炎改变等。紫癜肾炎与IgA肾病是一种疾病的两种不同表现或两种截然不同的疾病，尚存在较大的争论。目前两者的鉴别主要依靠临床表现。

     7.4 遗传性肾小球疾病

     检验鉴别

     以血尿为主要表现的遗传性肾小球疾病主要有薄基地膜肾病和Alport综合征。前者主要临床表现为持续性镜下血尿（变形红细胞尿），肾功能长期维持在正常范围，后者是以血尿、进行性肾功能减退直至终末期肾病、感音神经性耳聋及眼部病变为临床特点的遗传性疾病综合征。肾活检病理检查是明确和鉴别三种疾病的主要手段，电镜检查尤为重要。此外，肾组织及皮肤IV型胶原α链检测乃至家系的连锁分析对于鉴别家族性IgA肾病、薄基底膜肾病和Alport综合征具有重要意义。

     7.5 肾小球系膜区继发性IgA沉积的疾病

     检验鉴别

     慢性酒精性肝病，血清学阴性脊椎关节病，强直性脊柱炎，Reiter’s综合征（非淋病性尿道炎，结膜炎，关节炎），银屑病关节炎等，肾脏免疫病理可显示肾小球系膜区有IgA沉积，但肾脏临床表现不常见，不难与IgA肾病鉴别。此外，狼疮性肾炎，乙肝病毒相关肾炎等虽然肾脏受累常见，但肾脏免疫病理除有IgA沉积外，伴有多种免疫复合物沉积，同时临床多系统受累和免疫血清学指标均不难与IgA肾病鉴别。

     八、IgA肾病治疗

     8.1 IgA肾病的治疗目标

     （1）感染可**和诱发IgA肾病急性发作，因此应积极治疗和去除可能的皮肤黏膜感染，包括咽炎、扁桃体炎和龋齿等。

     （2）严格控制血压，对于蛋白尿>1g/d患者血压控制目标为125/75mmHg以下，蛋白尿<1g/d者血压控制目标位130/80mmHg以下。

     （3）控制蛋白尿，尽可能达到蛋白尿缓解（<0.3~0.5g/d)。

     治疗过程中平均血压和平均蛋白尿控制水平是影响GFR下降的***危险因素，因此只要良好地控制血压和蛋白尿，大多数患者均能够达到肾功能稳定。蛋白尿控制1g/d以下和蛋白尿缓解对疾病进展影响相似，因此认为治疗力争达到蛋白尿小于1g/d。

     8.2 IgA肾病治疗细则

     8.2.1 IgA肾病的循证医学治疗原则

     基于目前的循证医学研究，对于IgA肾病治疗中常用的有关ACEI/ARB、糖皮质激素、免疫抑制剂的治疗原则推荐如下：

     （1）ACEI/ARB：对于蛋白尿超过0.5g/d以上或存在高血压（>130/80mmHg)的IgA肾病患者均应当使用ACEI/ARB类药物治疗（A级）。

     合理应用ACEI/ARB包括：①限制盐摄入量（<6g/d),可配合利尿剂如氢氯噻12.5~25mg/；②足量使用，在血压耐受范围内加用常规剂量2倍以上，例如雷米普利10mg/d、贝那普20mg/d、氯沙坦100mg/d和缬沙坦160mg/d以上剂量；③联合ACEI和ARB类药物可能提高疗效。

     （2）经ACEI/ARB治疗蛋白尿持续超过1g/d患者，建议加用激素治疗6~8个月：起始泼尼龙40mg/d并在2个月内减至20mg/d，半年停药（A级）。

     （3）对于进展性IgA肾病（血肌酐每年升高超过15%，或血肌酐133~250μmol/L）并且病理以活动性病变为主、肾小球硬化不超过50%患者可以加用激素联合环磷酰胺治疗：泼尼40mg/d并在2年内减至10mg/d，环磷酰胺1.5mg/（kg.d）治疗3个月后给予硫唑嘌呤1.5mg/（kg.d）治疗2年，能够延缓肾衰竭的进展（A级）。

     其他免疫抑制剂的应用：吗替麦考酚酯（MMF）：目前来自中国和西方的RCT研究，结果尚有争议，而且对于肾功能不全[eGFR<60ml/(min.1.73m2)]患者，激素联合MMF可能会引起迟发型重症肺炎包括卡氏肺囊虫肺炎，应根据GFR调整剂量、小心监测；在IgA肾病中应用环孢素A虽然能够降低蛋白尿，但是可能加速肾功能进展，因此临床并不推荐。

     8.2.2 特殊类型的IgA肾病

     （1）对于呈肾病综合征且病理类型轻微的“IgA肾病”：通常大多素学者认为该类患者为微小病变肾病合并IgA沉积，其治疗方式及对激素反应和微小病变肾病相同。

     （2）新月体性IgA肾病：新月体形成是IgA肾病预后不良的危险因素，其治疗应当参照II型新月体肾炎治疗，应当强化免疫抑制治疗，即激素冲击并联合环磷酰胺。

     （3）局灶阶段坏死性IgA肾病：很多学者认为应当参照小血管炎给予强化免疫抑制治疗，即激素冲击并联合细胞毒药物或免疫抑制剂；然而来自北京大学第一医院研究表明单纯袢坏死并非影响IgA肾病预后的***危险因素，而要结合背景病理改变来进行临床决策；如果背景病理改变为轻度系膜增生，往往预后良好，该类患者不需要强化免疫抑制治疗；如背景病变合并新月体形成或明显增生性改变，则参照血管炎的处理原则（C级）。

     8.2.3 IgA其他治疗措施

     （1）扁桃体切除：绝大多数研究表明扁桃体切除可能有助于减轻血尿、蛋白尿的急性发作，而对肾功能保护作用尚有争议，缺乏前瞻性研究。

     （2）深海鱼油：来自美国的前瞻性随机对照研究表明采用鱼油6~12g/d对于进展性IgA肾病具有肾功能保护作用；然而上述研究并未被其他研究所证实，荟萃分析表明对于IgA肾病应用鱼油并无益处。