床旁急诊彩超在主动脉夹层诊断中的临床价值
2018-05-14 15:32
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来源：爱爱医
作者：点*管
责任编辑：点滴管
[导读] 主动脉夹层(aortic dissection，AD)是一种极为严重的心血管疾病，发病率呈逐年上升的趋势。主动脉夹层起病急骤、病情凶险、死亡率高，而且早期不易确诊，尤其是与不典型急性心肌梗死及急性胰腺炎等病的鉴别诊断较困难
主动脉夹层(aortic dissection，AD)是一种极为严重的心血管疾病，发病率呈逐年上升的趋势。主动脉夹层起病急骤、病情凶险、死亡率高，而且早期不易确诊，尤其是与不典型急性心肌梗死及急性胰腺炎等病的鉴别诊断较困难，确诊主要依靠影像学，包括胸片、主动脉造影、CT、MRI及超声心动图等。急诊彩超对AD的诊断有一定帮助，而且能早期在床边进行，结合心电图、心肌酶学改变，可迅速做出诊断，具有安全、快捷、无创、省时的优点 ,对指导诊疗具有重要意义。
1、资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2012年5月至2013年7月间经床边急诊彩超确诊的患者7例，男6例，女1例，年龄36-69岁。临床表现为剧烈胸痛、腹痛6例，出现血压下降、晕迷等休克表现的1例，其中5例患者有明确的高血压史。
动脉夹层分型标准：DeBakey分型法（图1）根据病变部位和扩展范围将本病分为三型[1]：
Debakey I 型：内膜破口位于升主动脉近端，夹层可累及升主动脉、主动脉弓、降主动脉、腹主动脉及分支，亦可累及冠状动脉及主动脉瓣；
Debakey II型：内膜破口位于升主动脉近端，夹层局限于升主动脉，亦可累及冠状动脉及主动脉瓣；
1.2 检查方法
我院超声科使用的是迈瑞公司生产的M7 series便携式急诊床旁彩超仪（图2），探头频率为2-5MHz，患者均采取平卧或左侧卧位。先经心脏常规系列切面探查，测量心腔大小及瓣膜功能等，然后经胸骨旁、胸骨上窝、剑突下及腹部进行仔细全面多切面连续扫查，观察主动脉及其分支的管腔和内膜改变，仔细寻找撕裂的内膜范围及腔内血栓形成情况，并注意瓣膜情况。用彩色多普勒和脉冲多普勒观察真腔和假腔中的血流充填情况、血流速度及有无异常血流束，寻找夹层的破口，检查各瓣膜返流情况。观察心包、胸腔及腹腔有无积液。
2、结果
3、讨论
主动脉夹层是一种临床上比较少见的急性血管性危重疾病，其发生主要与高血压、高脂血症、动脉硬化症、马凡综合症、先天性心血管畸形等有关。目前随着现代医学检查手段的改善，其诊断率在逐年上升。主动脉夹层病情发展迅速，症状与体征常不相符[2]，且由于人们对该病缺乏足够认识，如不及时诊治，其死亡率极高。目前 3D-CT对其有十分理想的诊断准确率，但 3D-CT 价格昂贵，有辐射性，而且夜间不能检查，导致较多患者无法作出明确的诊断，延误医治。随着对该病的认识加深，影像检查技术不断发展，床边急诊彩超已能敏感显示剥离的内膜及其运动和血流改变，对主动脉夹层的诊断起着重要的作用，使大部分患者得到早期诊断、早期治疗，生存率有了提高。
主动脉夹层是由主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成血肿，造成主动脉壁内膜撕裂。夹层剥离常发生于升主动脉，因为此处血管经受血流冲击力最大，而主动脉弓远端压力则逐渐减轻。床边急诊彩超对于夹层的诊断准确率越来越高，主要尤其自身特点决定：（1）彩色多普勒超声的扇扫显示心血管系统清晰，是心血管疾病的首选检查方法。主动脉夹层中如果动脉中层环形剥离，横切面可见“双环”高回声，中间为剥离形成的假腔。纵切面显示双层管壁，两层之间的剥离假腔不均匀。如果动脉壁为部分剥离，则在横切面和纵切面均显示一侧动脉壁分离呈双层，随血流摆动；（2）可以显示主动脉夹层真假腔的异常血流，真腔血流速度快，假腔血流速度慢。假腔内的血流信号方向与主动脉管腔内的血流信号方向相反，且真腔内彩色鲜明，假腔内彩色暗淡。如有附壁血栓充填，则无血流通过；（3）部分患者伴有主动脉轻度返流；（4）频谱多普勒显示低速低阻频谱。除此之外，彩色多普勒超声可显示部分主动脉夹层的破口，收缩期主动脉管腔的血流经破口流入主动脉中层，而舒张期主动脉中层的血流经破口返回主动脉管腔，形成双相的往返血流。
需要注意的是：如果临床医生怀疑为主动脉夹层，不论发生部位在哪一段，都应该认真仔细的扫查。彩色多普勒超声超声对于升主动脉、主动脉弓腹主动脉的夹层动脉瘤显示率较高，但是对降主动脉夹层动脉瘤检出率不高，可能是超声检查时受角度或加压探头等操作因素影响，致使管腔内出现其他管壁的重叠伪像而疑似主动脉夹层或漏诊，另外对于胸主动脉夹层受到声窗影响显示结果不佳，也容易导致漏诊，应该结合其他影像学检查共同作出诊断。
床边急诊彩超对诊断主动脉夹层具有重要意义，它能明确主动脉夹层剥离的发生部位、累及范围、大小、形态、真假腔的血流速度以及有无血栓形成、心脏血流动力学改变，同时具有方便及时、安全无创、诊断迅速、可重复检查等特点，在临床对于主动脉夹层的诊断和治疗中发挥了重要作用。
参考文献：
[1]王一镗.急诊医学［M］.2 版，北京：学苑出版社，2003：392.
[2]董平检，王可，李志娟，等. 36 例主动脉夹层早期诊断及误诊分析 ［J］. 中国分子心脏病学杂志，2007，7 1）：12－14.
1、资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2012年5月至2013年7月间经床边急诊彩超确诊的患者7例，男6例，女1例，年龄36-69岁。临床表现为剧烈胸痛、腹痛6例，出现血压下降、晕迷等休克表现的1例，其中5例患者有明确的高血压史。
动脉夹层分型标准：DeBakey分型法（图1）根据病变部位和扩展范围将本病分为三型[1]：
Debakey I 型：内膜破口位于升主动脉近端，夹层可累及升主动脉、主动脉弓、降主动脉、腹主动脉及分支，亦可累及冠状动脉及主动脉瓣；
Debakey II型：内膜破口位于升主动脉近端，夹层局限于升主动脉，亦可累及冠状动脉及主动脉瓣；
Debakey III型：内膜破口位于左锁骨下动脉远端，夹层常向下扩展至胸降主动脉或腹主动脉，夹层累及胸降主动脉（膈肌以上）为Ⅲa 型，累及胸降主动脉、腹主动脉甚至髂动脉为Ⅲb 型。
图1：Debakey分型法简单图示
我院超声科使用的是迈瑞公司生产的M7 series便携式急诊床旁彩超仪（图2），探头频率为2-5MHz，患者均采取平卧或左侧卧位。先经心脏常规系列切面探查，测量心腔大小及瓣膜功能等，然后经胸骨旁、胸骨上窝、剑突下及腹部进行仔细全面多切面连续扫查，观察主动脉及其分支的管腔和内膜改变，仔细寻找撕裂的内膜范围及腔内血栓形成情况，并注意瓣膜情况。用彩色多普勒和脉冲多普勒观察真腔和假腔中的血流充填情况、血流速度及有无异常血流束，寻找夹层的破口，检查各瓣膜返流情况。观察心包、胸腔及腹腔有无积液。
图2：迈瑞M7 series便携式急诊床旁彩超仪
2、结果
床边急诊彩超诊断的8例患者中，DebakeyI 型3例（图3），II型2例，III型2例（图4），1例因病人较胖及气体干扰等因素，诊断为扩张，经CT检查发现为Ⅲa 型。
图3：腹主动脉明显增宽，内可见撕裂内膜回声声像图
图4：降主动脉内见撕裂内膜回声声像图及血流情况
主动脉夹层是一种临床上比较少见的急性血管性危重疾病，其发生主要与高血压、高脂血症、动脉硬化症、马凡综合症、先天性心血管畸形等有关。目前随着现代医学检查手段的改善，其诊断率在逐年上升。主动脉夹层病情发展迅速，症状与体征常不相符[2]，且由于人们对该病缺乏足够认识，如不及时诊治，其死亡率极高。目前 3D-CT对其有十分理想的诊断准确率，但 3D-CT 价格昂贵，有辐射性，而且夜间不能检查，导致较多患者无法作出明确的诊断，延误医治。随着对该病的认识加深，影像检查技术不断发展，床边急诊彩超已能敏感显示剥离的内膜及其运动和血流改变，对主动脉夹层的诊断起着重要的作用，使大部分患者得到早期诊断、早期治疗，生存率有了提高。
主动脉夹层是由主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成血肿，造成主动脉壁内膜撕裂。夹层剥离常发生于升主动脉，因为此处血管经受血流冲击力最大，而主动脉弓远端压力则逐渐减轻。床边急诊彩超对于夹层的诊断准确率越来越高，主要尤其自身特点决定：（1）彩色多普勒超声的扇扫显示心血管系统清晰，是心血管疾病的首选检查方法。主动脉夹层中如果动脉中层环形剥离，横切面可见“双环”高回声，中间为剥离形成的假腔。纵切面显示双层管壁，两层之间的剥离假腔不均匀。如果动脉壁为部分剥离，则在横切面和纵切面均显示一侧动脉壁分离呈双层，随血流摆动；（2）可以显示主动脉夹层真假腔的异常血流，真腔血流速度快，假腔血流速度慢。假腔内的血流信号方向与主动脉管腔内的血流信号方向相反，且真腔内彩色鲜明，假腔内彩色暗淡。如有附壁血栓充填，则无血流通过；（3）部分患者伴有主动脉轻度返流；（4）频谱多普勒显示低速低阻频谱。除此之外，彩色多普勒超声可显示部分主动脉夹层的破口，收缩期主动脉管腔的血流经破口流入主动脉中层，而舒张期主动脉中层的血流经破口返回主动脉管腔，形成双相的往返血流。
需要注意的是：如果临床医生怀疑为主动脉夹层，不论发生部位在哪一段，都应该认真仔细的扫查。彩色多普勒超声超声对于升主动脉、主动脉弓腹主动脉的夹层动脉瘤显示率较高，但是对降主动脉夹层动脉瘤检出率不高，可能是超声检查时受角度或加压探头等操作因素影响，致使管腔内出现其他管壁的重叠伪像而疑似主动脉夹层或漏诊，另外对于胸主动脉夹层受到声窗影响显示结果不佳，也容易导致漏诊，应该结合其他影像学检查共同作出诊断。
床边急诊彩超对诊断主动脉夹层具有重要意义，它能明确主动脉夹层剥离的发生部位、累及范围、大小、形态、真假腔的血流速度以及有无血栓形成、心脏血流动力学改变，同时具有方便及时、安全无创、诊断迅速、可重复检查等特点，在临床对于主动脉夹层的诊断和治疗中发挥了重要作用。
参考文献：
[1]王一镗.急诊医学［M］.2 版，北京：学苑出版社，2003：392.
[2]董平检，王可，李志娟，等. 36 例主动脉夹层早期诊断及误诊分析 ［J］. 中国分子心脏病学杂志，2007，7 1）：12－14.
作者：湖北省汉川市新人民医院超声科 严琪
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