[病例讨论] 多关节疼痛一月,加重伴全身浮肿（答案揭晓）

患者昨出现畏寒高热，体温最高达39℃，各关节稍有疼痛，无僵直，无咳嗽咳痰,无胸闷气促,无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，无泡沫尿,夜尿增多,无明显腰酸腰痛，无腹痛腹泻，大便正常，小便量可。医师查房后分析：1.患者青年女性;2.因"反复多关节疼痛一月,加重伴全身浮肿二天"入院;3.患者近一月来反复出现多关节疼痛,包括肩关节,肘关节,膝关节，腕关节,踝关节等,为对称性,双手各关节有晨僵,近两天来患者自觉各关节疼痛加重,伴全身浮肿,尤以双下肢及颜面部浮肿明显,休息后无好转,面部可见红斑,自觉畏寒发热;4.查体:颜面浮肿,可见对称红斑,无巩膜黄染咽部充血,双下肢可及可凹性水肿;5.尿常规:PRO(+-)，WBC(-)，BLD(2+).患者水肿，尿蛋白目前考虑1.原发性肾病如慢性肾炎；2.继发性肾病如狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、多发性骨髓瘤相关性肾病等，入院后完善相关检查，明确诊断，现予监测及控制血压，并予保肾，改善肾微循环，抗感染治疗。

患者今晨体温平稳，肘关节稍有疼痛，无寒战高热，无胸闷气促,无肉眼血尿泡沫尿，无尿频尿急尿痛，无明显腰酸腰痛，无腹痛腹泻，大便正常，小便量可。查体：神清，颜面浮肿,可见对称红斑,扁桃体无肿大，口唇红润。双肺呼吸音低，未及干啰音、湿啰音，心律齐，无病理性杂音。无肝区叩击痛，无肾区叩击痛。四肢活动自如，双下肢凹陷性浮肿。卢景奎医师查房后分析：患者青年女性，因"反复多关节疼痛一月,加重伴全身浮肿二天"入院，入院后B超：脾偏大，心电图：窦性心动过速，ST-T变化，血生化：钾 4.00 mmol/L ，钠 142.2 mmol/L ，氯 109.0 mmol/L ↑，钙 2.06 mmol/L ↓，二氧化碳总量 21 mmol/L ↓，尿素氮 2.40 mmol/L ↓。血常规：白细胞总数 2.10 *10^9/L ↓，中性粒细胞比率 77.3 % ↑，血红蛋白 94.0 g/L ↓。血生化：白蛋白 28.5 g/L ↓，葡萄糖 7.12 mmol/L ↑，胆固醇 3.20 mmol/L ↓，甘油三酯 1.59 mmol/L ，高密度脂蛋白胆固醇 0.33 mmol/L ↓。患者高热目前考虑上呼吸道感染，另外患者心电图提示有心肌缺血改变，患者心脑血管意外发生几率较高，今请心内科会诊，该患血常规异常，追问病史，患者虽长期白细胞偏低，但血液系统疾病不能排除，请血液科会诊，患者水肿入院后完善相关检查，目前暂不考虑心源性、***性因素，考虑低蛋白血症所致，但患者入院前尿蛋白（＋－），***性水肿不能排除，进一步完善相关检查，现予监测及控制血压，保肾，改善肾微循环，抗感染治疗,并予提高胶体渗透压治疗，密切观察病情变化，及时向家属交代告知。

患者昨体温尚平稳，今晨体温37.4℃,左肩关节疼痛明显,左手指间关节有晨僵,稍感胸闷,无肉眼血尿泡沫尿，无尿频尿急尿痛，无明显腰酸腰痛，无腹痛腹泻，食纳睡眠欠佳,大便正常，小便量可。免疫球蛋白：免疫球蛋白G 19.50 g/L ↑，C-反应蛋白 9.76 mg/L ↑，补体3 0.21 g/L ↓，补体4 <0.0587 g/L ↓。尿微量蛋白：微量白蛋白 19.00 mg/L ，α1微球蛋白 21.70 mg/L ↑，转铁蛋白 <2.01 mg/L 。血常规：白细胞总数 1.86 *10^9/L ↓，中性粒细胞比率 59.7 % ，血红蛋白 84.5 g/L ↓。贫血三项：血清铁蛋白 234.50 ng/ml ↑，叶酸 3.72 ng/ml 。血沉 36 mm/H ↑。幼稚细胞未找到，网织红细胞计数 58.40 *10^9/L ，网织红细胞百分比 2.08 % ↑。患者请血液科会诊后现已行骨髓穿刺骨髓细胞学检查,患者血中未找到幼稚细胞,目前白细胞偏低,严重粒细胞缺乏症,予"瑞白"升白细胞,患者心电图异常请心内科会诊后进一步查心超示:少量三尖瓣反流,EF:62%.患者病情较重,现治疗同前, 密切观察病情变化.  

入院后予保肾，改善肾微循环，抗感染治疗，入院后完善相关检查B超：脾偏大，心电图：窦性心动过速，ST-T变化，血生化：钾 4.00 mmol/L ，钠 142.2 mmol/L ，氯 109.0 mmol/L ↑，钙 2.06 mmol/L ↓，二氧化碳总量 21 mmol/L ↓，尿素氮 2.40 mmol/L ↓。血常规：白细胞总数 2.10 *10^9/L ↓，中性粒细胞比率 77.3 % ↑，血红蛋白 94.0 g/L ↓。血生化：白蛋白 28.5 g/L ↓，葡萄糖 7.12 mmol/L ↑，胆固醇 3.20 mmol/L ↓，甘油三酯 1.59 mmol/L ，高密度脂蛋白胆固醇 0.33 mmol/L ↓。免疫球蛋白：免疫球蛋白G 19.50 g/L ↑，C-反应蛋白 9.76 mg/L ↑，补体3 0.21 g/L ↓，补体4 <0.0587 g/L ↓。尿微量蛋白：微量白蛋白 19.00 mg/L ，α1微球蛋白 21.70 mg/L ↑，转铁蛋白 <2.01 mg/L 。血常规：白细胞总数 1.86 *10^9/L ↓，中性粒细胞比率 59.7 % ，血红蛋白 84.5 g/L ↓。贫血三项：血清铁蛋白 234.50 ng/ml ↑，叶酸 3.72 ng/ml 。血沉 36 mm/H ↑。幼稚细胞未找到，网织红细胞计数 58.40 *10^9/L ，网织红细胞百分比 2.08 % ↑。心超示:少量三尖瓣反流,EF:62%，予提高胶体渗透压、生白细胞等治疗。自身抗体谱：抗核抗体
阳性 P，抗双链DNA(抗ds-DNA) 阳性 P，抗SS-A60抗体
阳性 P，抗SS-A52抗体
阳性 P，抗Sm抗体
阳性 P，抗U1-snRNP抗体
阳性 P，抗核糖体抗体P0 阳性 P。目前考虑“系统性红斑狼疮”，请风湿科会诊后建议转可进一步治疗。

诊断依据：患者青年女性，以发热、全身多关节痛起病，自身抗体谱多项指标阳性，血沉升高，补体低，有血液系统、肾脏累及。诊断“系统性红斑狼疮”明确，

患者疾病活动期，但同时可能合并干燥综合征，建议完善唇粘膜活检，但患者拒绝。昨入科后予甲强龙治疗后今患者病情明显好转，嘱激素改为每日一次80mg，防止分次用药致肾上腺皮质功能损害。辅以抑酸调剂骨代谢治疗，输白蛋白利尿，继观病情变化。

电解质示低钾为2.84MMOL/L,为激素作用或者干燥综合征所致的肾小管酸中毒，已予补钾治疗。2011年07月05日
临检检验报告：白细胞总数 6.60 *10^9/L ，中性粒细胞比率 55.5 % ，血红蛋白 91.0 g/L ↓，血小板计数 155 *10^9/L 。2011年07月05日
临检检验报告：血沉 13 mm/H 。患者明确诊断为系统系红斑狼疮，经激素，羟氯喹，环孢素治疗，症状好转，予今日出院。瞩按医嘱服药。门诊随访。