[临床经验] 杏海拾零——妇科扼要

三、中西贯通
分期分型治慢盆

慢盆腹痛或带下，日久带下虚湿瘀，

热用四逆或丹栀，虚弱归芍又建中。

盆腔炎虽为西医的病名，但经过几十年的不断摸索与临床经验的总结，中医在盆腔炎，特别是慢性盆腔炎的治疗上，已经形成了一套行之有效、疗效显著的理论与经验。中医对本病临床特征的描写散见于“带下病”、“腹痛”、“癥瘕”、“产后发热”、“不孕”、“热入血室”、“经前诸证”等病证。且中医对上述病证的治疗又有着西医无法比拟的显著特点及效果，故为中医治疗慢性盆腔炎的显著效果奠定了良好的基础。本人临证十余年来，在家学的基础上结合各家学说及经验，对本病的治疗也有自己独到的理论及治法，用之临床愈者甚多，且所治大多数病例为西医治疗效果不明显或无效者，因慢性盆腔炎之治又有同于带下病之病因，故又当宗其带下病治法。

盆腔炎在临床上一般分为急慢性两种证型，本人通常将其分为三种证型辨证论治，即：急性盆腔炎、亚急性盆腔炎、慢性盆腔炎三种。中医证型主要从湿热壅盛、湿热内结、湿热瘀阻、肝郁脾湿、肝虚脾湿、气虚血瘀、气滞血瘀、寒湿瘀滞八类。盆腔炎临床所见多以腹痛、带下、月经异常为常见，大多经辅助检查确诊，且在慢性盆腔炎疾病当中多数伴有盆腔积液。急性和亚急性期一般属实属热，慢性期一般虚中夹实，其治则遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。急性期治疗以清热解毒为主，活血化瘀为辅，但因其病急，多以中西医结合治疗；亚急性期以活血化瘀，清热利湿相兼；慢性期以扶正为主，祛邪相辅，但大多慢性期临床表现仍以实证多、虚证少，即使表现明显的虚证，也当据证加入祛邪之味，灵活采用扶正以祛邪、祛邪以扶正或扶正祛邪并用的治法。

慢性盆腔炎的产生大多数是在正气不足、即抵抗力低下的情况下，由于生活不洁、或外来因素的损伤而引起；也有一部分是因急性盆腔炎治疗不彻底转变而来。在急性和亚急性期，对于中医或西医而言，其诊断分型治疗都相对较易；而慢性盆腔炎因其证型参差复杂，起病时间较长，及其经带胎产的影响，在辨证、用药及治疗时间上都呈现出了中医所谓的“疑”、“难”之证。故而了解其发病机理，掌握其证侯特点，四诊合参辨证分型，灵活运用治疗方法，合理使用高效方药，绝大部分疑难问题即可迎刃而解。本人在其辨证上，始终抓住“虚”、“湿”、“瘀”三个证侯要点，经十余年临床不断治疗总结，绝大部分的慢性盆腔炎都存在其三种病因，也正符合“久病多虚”、“久病多瘀”、“夫带下俱是湿证”之理。

《内经》言：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。而妇女因为经、带、胎、孕、产的特殊生理特点，凡气血失和、脏腑功能失调，外来因素的直接介入，可间接或直接损伤冲任等脉，形成冲任的病理改变。又因为女子以血为用、以血为本，妇女的月经、妊娠、分娩、产褥、哺乳等生理活动，均以血为用，致使机体常处于阴血不足，气偏有余，气血相对不平衡的状态。《灵枢·五音五味》篇云：“妇女之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”故而妇女之病总以血病为多，血的不足又影响到气的病变，慢性盆腔炎之虚也不外气血不足之证，多见于脾气虚、肝血虚，穷必及肾，又肝肾同源，脾肾为先后天之本，而见肾阳虚之证。于证可见面色萎黄、或黯淡，易疲劳、或疲乏无力，头晕，手足麻木，腰骶酸痛，畏寒肢冷，食欲不振，小腹下坠于疲劳或经前、经期加重等等。治法上多采取健脾益气、补肝和血、温肾补阳或调和肝脾、滋补肝肾、脾肾同治等法，随证加减运用。

慢性盆腔炎的病因当中，湿邪是该病的重要致病因素，往往湿与瘀同时并举侵入于胞宫、胞络，导致冲任带脉的功能失调，故而绝大多数患者都可见带下增多或质的异常，而且多数患者经B超检查都提示盆腔积液的病状。从湿的产生与变化来讲，湿性重浊粘滞，易于下趋冲任脉，冲任一为“十二经之海”，一为“阴脉之海”，皆为多气多血之脏，又二脉均受后天之本脾胃的濡养，故脾胃的运化功能失调，水湿制约失常而泛滥，故《内经·百病始生篇》曰：“风雨则伤上，清湿则伤下”，也即湿邪起病或久之多趋于下。然湿有寒热之分，常随体内阳气之盛衰变化而热化、寒化，热化则为湿热，寒化则为寒湿。故《景岳全书》曰：“辨治之法，其要惟二，则一曰湿热，一曰寒湿，而尽之矣。”临床所见其慢性盆腔炎之湿，又以热化者为多，寒化者则较少，有时即使带下见清稀如水，又有恶寒之症，采取温阳化湿治疗后，往往易出现湿郁化热之现，临阵改弦易辙，清其湿热而好转。《医林绳墨》引丹溪言：“六气之中，湿热为病，十常八九”，故治慢性盆腔炎之湿，多重之于湿热，据证湿热者用苦寒清热利湿之法；寒热不显者，可甘淡渗湿以利之；确为寒湿者，以温阳化湿之法确为正治，但亦中病即止，务必治湿当健脾，脾运湿亦清。对于湿的辨证，临床除重视症状外，舌脉尤为重要，一般于舌的中根部可见其腻厚苔，即使没在明显的外在表现，绝大多数患者仍具有此舌象，治疗时就要侧重于利湿的治疗；从脉象来讲，即使有明显的湿证，也很难触到典型的濡脉，而滑脉的出现频率极其高，特别是双尺滑脉明显，且多沉细滑，这也符合“痰湿同源”之理。如果其双尺沉滑而应指明显者，多有盆腔积液的存在，并多伴有腰腹酸胀痛，经B超检查多可确诊，故舌脉的诊断可以在用药时做到有的放矢，能明显提高疗效。

慢性盆腔炎的致病因素到底是湿还是瘀为重呢？从理论上来讲，两者都相互影响，湿可致瘀、瘀可致湿。而本人觉得瘀的病变，才是慢性盆腔炎病情缠绵、久治难愈、及痛则不通的重要原因所在。证之临床无论属于何种证型，其瘀的病变或多或少总是存在于该病当中，本人在治疗当中活血化瘀法也始终贯串于整个治疗过程。故而在十几年临证中，极力重视慢性盆腔炎的活血化瘀治疗，瘀重者皆以活血化瘀为主，清热解毒利湿为辅，在治瘀方中又十分推荐王清任的血府逐汤，本方活血祛瘀而不伤血，解郁舒肝而不耗气，又集桃红四物汤和四逆散于一方，其活血祛瘀而不温，疏肝解郁而不燥，恰适合慢性盆腔炎瘀生内热，肝郁气滞之病机；如湿热重者加红藤、败酱草、白花蛇舌草；气虚者加黄芪、太子参；血热明显者加丹皮、栀子。至于瘀的病变，临床极易辨认，本来该病就以瘀的病变为主，只在查其瘀的轻重，病的缓急。除了典型的症状如经前腹痛加重、经来色黯有块、面色黯淡等，舌脉的辨别也极为重要，大多患者舌质暗或紫，舌下静脉明显增粗发紫，重者舌边有散在的瘀点，舌下瘀点明显；脉象多表现为弦、细、涩，而尺部独现涩时，其瘀血更重，大多数患者又存在了卵巢囊肿、子宫肌瘤、甚至癌变的可能，这时其舌象瘀的变化更大，着重以化瘀治疗为主更显重要。

由于急性盆腔炎来势急、病情重、转变快，往往都以西医治疗为主，受本室条件及现时医疗环境等因素影响，本人治疗此病病例有限，故着重以亚急性和慢性盆腔炎治疗经验为主介绍。