医院的急诊室是个战场，“交战”的双方是死神和医生，而他们“争夺”的对象，是病情危重，命悬一线的患者。

  他们都是距离死神最近的人。医生敢于“作战”的勇气，既缘于对生命的敬畏，更缘于对人性和爱的笃信。当一个人生命垂危之时，最希望他活下来的，除了亲人，就是医生。

  北京科技报 | 科学加客户端记者兵分两路，实地探访安贞医院、积水潭医院的急诊和ICU，用24小时的真实体验告诉你，生与死的分界，往往从这里就开始了。

  ▲安贞医院急诊室

  一条红色折线，通向生死关口

  时间：2017年3月19日

  地点：北京安贞医院抢救中心

  早晨7点20分，我来到首都医科大学附属北京安贞医院抢救中心门前，一辆救护车静静地停在那里。

  从窗户朝内望去，大厅里的灯光非常明亮，已经有不少家属聚集在急诊室的门口，其中有些人拥着被子，头发蓬乱，一副半睡半醒的模样。

  7点30分，救护车突然发动引擎，眨眼功夫，车顶的蓝色灯光已经掠过我来时经过的路口，消失在了北京的大雾天里，我收回目光，在心理默默地想，作为距离死神“最近”的地方，急诊室的一天从这一刻便开始了。

  “我们8点开始交班，白班是早晨8点到下午4点，夜班是下午4点到第二天早晨8点。”护士一边带领我和摄影记者老张穿过走廊一边回头说道。在她脚下，一条红色的折线向前延伸开来，线的旁边是一行红色的字：紧急救援路线。这条红线通向急诊室，对于身处此地的病患来说，绝对算得上是“生死攸关”的地方。护士说，通常送到这个科室的患者情况都比较危重，甚至挣扎在生死线上。因为安贞医院抢救中心的设备及医生素质都相当于ICU水准，情况危重的病人可以直接在这里观察治疗。

  酸中毒、肾衰竭——滑向死亡的“18床”

  急诊室里的空气并不算好，20张左右的病床令空间看上去有些拥挤，一些病人依然在沉睡，也有人已经半坐起来，正靠着枕头发呆。

  时针指向8点，两班交接，值班医生魏路佳做的第一件事便是带领医生们查房，了解每位病人的情况，来作为当天治疗方案的依据。


  ▲18床病人

  18床的病人引起了他的注意。

  这位病人呼吸急促，两条小腿上出现了许多紫色的斑点，血液检测报告也显示，他的血液PH值已经远低于正常水平的7.35-7.45，在综合其他各项指标后，魏路佳判断，这位病人是酸中毒了。

  “正常情况下，一个成年人通过排尿等方式一天丧失的体液应该是2500毫升，而18床的病人因为连续腹泻了4、5天，导致体液大量流失。我们虽然已经为他补充了4000毫升，但入不敷出，时间一长，他就出现了循环衰竭和代谢问题。”魏路佳说道。为了能让我更好地理解，另一位值班医生师树田补充说：“一般来讲，人体内体内酸碱是一个相对平衡的状态，肾脏是调节酸碱平衡的重要器官，稍微有病变，是可以通过肾脏来自我修复的，那些“毒素”会顺着尿液排出去。多吃了酸性的就多排点酸性的，多吃了碱性的就多排点碱性的，从而维持内环境的稳定。”

  “然而，18床的血液已经呈酸性，也就是不能维持稳定了，这说明他自身的修复能力已经跟不上病变的产生速度。因此，酸中毒只是一个表象，它背后的肾衰竭才真正可怕，随时都有可能危及生命。”

  就在我们讨论病情的同时，魏路佳已经安排护士为18床置管，准备血液透析。当被医生触碰到身体时，这位患有半身不遂的病人口齿不清地大声喊疼，并用力喘着气，像一条突然被从水中捞出来的鱼。魏路佳只好在他床边蹲下来，安慰道，“你配合我们，一会儿开始治疗就不疼了。”

  血液透析是对肾功能的替代。通过机器将患者的血液在体外进行过滤、净化，从而排除掉毒素，达到内环境的平衡。由于18床的病人比较衰弱，医生给他用的是一套名为“持续性血液净化（CRRT）”的装置，跟普通的透析相比，它的血流量更低也更缓慢，不会对心脏的出入血量有太高的要求，也就不会给心脏造成太大的压力。虽然治疗需要的时间相对长一些，但对于病情危重的病人来说，这种装置的效果会更好。

  这场透析从上午9点15分开始，一直做到了下午3点左右。所幸，18床病人的酸中毒情况被逐渐纠正了过来，到家属探视时，他的各项生命体征已经趋于稳定。“我这位亲戚（指18床病人）以前是当兵的，身体可棒了，半身不遂以后也天天自己出去遛弯儿。”家属对医生说，她显然并不相信，就在几个小时之前，这位“身体倍儿棒”的退伍军人几乎跌到了生死线的另一端。

  “危重中的危重”——复苏室里的中年男人

  当病人被救护车拉到安贞医院时，首先会由医护人员进行分诊，根据病情的轻重，将病人送往不同的科室，接受不同的治疗。上文曾提到，急诊室主要接的都是情况危重的病人，而在急诊室里还有两间复苏室，那里面住着的病人，是“危重中的危重”。

  一个中年男人就躺在那里。

  他的头发已经被剃光了，不知是出于治疗需要还是原本如此。蓝白条纹的病号服敞开着，身上插满了粗粗细细弯弯直直的各种管子。

  据师树田介绍，这位病人得的是冠心病心衰，送来的时候情况非常严重，经过抢救才得以挽回生命。

  作为国内最权威的以心肺血管疾病为重点的医院之一，安贞医院几乎每天都会接到大量的心脏问题的急诊，除了心衰，还有一个更为常见的疾病——心梗，它指的是由于心脏血管堵塞，造成供血区心肌坏死。

  “一块麦田，你持续地给它浇水，如果水渠断了，水、养分**不上来，麦田就会因为失去滋润而死亡。”师树田说，“心脏也是一样，甚至更脆弱，一旦血管堵了，营养、氧气无法输送过去，心肌细胞就会迅速死亡，数量多了，便形成局部坏死，威胁到生命。”

  对于救治心梗患者来说，最重要的因素就是时间，如果医生能在12小时之内将血管开通，让血液通畅地流过去，就有可能将处于“濒死”状态的心肌细胞活过来，“而一旦病人在家耽误的时间太长，我们就是有心救他也没有办法。”说到这里，师树田回忆起了之前的几个病例。

  一位50岁左右的女性，她平时就患有冠心病，突然有一天，她觉得后背疼，以为是肌肉的毛病，就让家里人帮她**了一下，没想到症状并没有得到缓解，当后来实在疼得忍受不了来到医院时，已经错过了最佳的救治时间，在抢救的过程中就去世了。

  还有一次，一个快递小哥到安贞医院的某科室送快递时突然倒在了地上，心跳呼吸骤停，医护人员马上对他实施了救治，最终挽回了一条生命。

  在师树田看来，心梗是一种“生死一线”的疾病，从十几岁的青少年到八、九十岁的老人，都有可能因为它而瞬间被死亡吞没。作为急诊医生，他几乎每天都在和死神赛跑。“心梗是一个很急的病，我们必须根据知识和经验在3、5分钟内判断病情，然后根据血压、心电图、血液含氧量这些指标，选择治疗措施。”

  据他介绍，安贞医院和朝阳急救中心共同牵头组织了一个“胸痛医联体”，当急救中心接到电话时，能马上做出统一规划，安排救护车将患者送到一个距离相对最近，条件又相对最好的医院。此外，病人可以在救护车上做心电图，并发送到指挥中心，处于指挥中心的医生会根据心电图显示的情况指示救护车的工作人员先给患者服药，甚至输液，这样就能有效提高救治效率。


  ▲医生们躲在铅板后屏蔽辐射

  正说着，不知是谁突然喊了句“照相了！”我还没有反应过来，就被师医生拉着站了起来，再抬眼一看，嚯，前面的人已经排成一小列了，我站在队尾的位置，而队伍的最前边，竟然是一块金属材质的、长得很像门的大板子！

  “这是铅板，用来防辐射的。”看我一头雾水的样子，一位实习医生笑着说。原来，因为急诊室的病人病情比较严重，下不了床，医生只能对他们采用临床X光措施，就是将设备搬过来，直接在急诊室里照片子。对病人而言，照个一两次射线对健康没什么影响，但作为医生，长期暴露在这个环境中，便很有必要采取一些防辐射的措施了。

  “你今天差点就见不着我了”——世界级罕见病患者

  天色渐渐地暗了下去，急诊室完成了第二轮的交班，夜晚开始了。

  一个病人突然出现在值班医生康云鹏面前，递给他一粉一红两张单子，康云鹏在上面签了字。

  “康大夫你不知道，你今天差点就见不着我了！”拿了单子，这位病人竟不着急走，拉开架势聊了起来。我听他说得热闹，忍不住抬头仔细地瞧了瞧，是个40岁上下的男人，眉眼清秀。说起话来动作和表情都很夸张。

  “其实这个人得了一种世界级的罕见病，几乎没有治愈的希望。”他走之后，康医生告诉我，“你注意到没有，他刚才拿了一张红色的处方，那是一种**，有成瘾性，国家管控的很严格。这个人得的是一种叫做恶性萎缩性丘疹的病，现在胰头和肝上都长了肿瘤，非常痛苦。”康云鹏说。

  这种病没有办法治愈，只能通过药物来维持，为了能忍受疼痛，这位患者必须每天注射**和安定，这两种药想必大家并不陌生，它们都有麻醉神经、舒缓情绪的作用，经常出现在一些***里。

  “他现在的情绪亢奋，跟长期使用这两种药是有关系的。”康云鹏接着说，“但他的心态也真的非常好，因为这种病疼起来会很难受，无法仰卧，也根本睡不着觉，很多病人最终都选择自己来结束生命。但是这个人却每天来安贞医院2-3次，开完药后回家注射，就这样坚持了很多年。而且活的特别乐呵，因为来得太频繁，他跟医院里的很多医生都特熟，碰见了就拉着聊两句。”

  “能救活的尽量去救”——见惯生死的急诊医生


  在急诊室的医生办公区域，有几个抽屉，其中的一个贴着标签，上面写着“死亡”两个字，拉开这个抽屉，里边放着厚厚的一沓病例，他们是师树田们没能留住的人。

  “你看这个。”师树田打开一个资料袋指给我看，“一个24岁的女孩，右肩和胸口的部位被捅了8、9刀，没能抢救过来。还有这个，倒在了医院挂号处，其实理论上救回来的可能性是很大的……”说这些的时候，他的语气并没有什么波澜，只是声音稍稍低了一些。

  做急诊医生，他们见惯了生死。

  “面对一个逝去的生命，每个人都会被触动，我们当然也是。但职业不允许我们带着这些情绪往前走。”师树田说。

  很多时候，这边的病人刚过世，那边救护车又拉来了新的病人，如果医生沉湎于伤感，又怎能在第一时间做出准确的判断，从而施救？所以说，因一个人的逝去便放大自己的情绪，对其他病人是不负责任的。“作为医生，面对生死要先过害怕不害怕这一关。这个‘害怕不害怕’指的是你有没有信心去应付疾病，把病人给救回来。”康云鹏说，“生死是自然规律，作为医生也不能扭转，我们要做的，是能救活的尽量去救。”

  这是急诊室一个难得平静的夜晚，窗口始终没有闪过救护车的蓝色灯光——康云鹏说，他们看到那抹蓝色就会紧张起来。机器“滴——滴——”地响着，有些病人在打鼾，有些病人在**，医生和护士们将每位患者白天的治疗情况依次输入电脑系统里，供下一个班的同事查看。不知不觉，天便亮了。

  我走出急诊室，门前已经聚集了很多人，有的披着大衣睡着，有的趿拉着鞋到不远处的自动贩卖机投下几个硬币，清晨冷冽的风透过门帘吹进来，医院的大门外，没有救护车停在那里。

  错过救治期限后的“抢救”

   时间：2017年3月21日

  地点：积水潭医院创伤骨科急诊

  “又一宿没睡？”

  “没，睡了俩小时”

  “截了？”

  “没，尽力保住了”

  这段很简短的对话几乎成了积水潭医院创伤骨科每个急诊医生的日常，白班医生忙里偷闲问候一下刚从抢救室里走出来的主刀大夫，寥寥数语，会心一笑。

  “这儿是北京最好的骨科……”在急诊室门口等候的家属们相互安抚。

  “我们从河南来，我想再走路，医生说只能转到这儿试试了……”在急诊室里描述病情的病人。

  来积水潭医院的病人很多都是因为病情复杂从其他医院转过来的，这些病人中有的处理得当，有的感染加重，甚至有的已经错过了最佳的救治时间，他们都把积水潭医院当成了最后一根救命稻草。


  ▲积水潭医院ICU（图片来源于积水潭医院官网）

  一条足以要命的伤腿

  3月21日早上8点多，43岁的刘真卿（化名）从内蒙古中旗的县医院转到积水潭医院，距离他出事故的时间已经过了34个小时。刘真卿是一名大货车司机，常年在内蒙山西等地运煤，19日晚上10点多，他卸下一车煤，在返回内蒙的国道上，由于躲避对面驶来的汽车，整车载进国道旁的深沟里，直到凌晨1点多才被救出送往当地县医院。身体除了不同程度的擦伤外，双侧膝关节(胫骨平台)粉碎性骨折，右胫腓骨远端粉碎性骨折并伴有右小腿筋膜间隔区综合征。

  筋膜间隔区综合征在高能量损伤中（如：车祸、重物砸伤等）极其常见，是肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，由于间隙内容物的增加，压力增高，导致肌肉与神经干发生进行性缺血坏死等情况。刘真卿（化名）腿上肿起的很多大泡也像医生反映了他的筋膜间隔区综合征非常严重。


  ▲X光片显示，刘真卿右胫腓骨远端粉碎性骨折非常严重（积水潭医院供图）

  12个小时是严重骨折救治的时间极限，事发30多个小时的刘真卿（化名）早就错过了最佳的救治时间。除了骨折临时固定外，他的筋膜室减张手术也刻不容缓，当然等待着他的还有一个最大的难题——肢体能不能保住。

  刘真卿（化名）的右小腿严重肿胀，缺血时间长，可能出现大面积肌肉软组织坏死。筋膜室减张术缓解肿胀后，如果血管神经能够恢复功能，就还有保腿的希望，但即使保住了腿，日后的功能性恢复也需要一个极其漫长的过程，并且如果保腿还要面临其他并发症的危险。

  在所有并发症中最常见的就是挤压综合征，由于右腿受到长时间的挤压，在挤压解除后身体会受到一系列的病理和生理变化。临床上主要表现为肢体肿胀、肌红蛋白尿、淤血积聚、高血钾等，高血钾的最大特点就是急性肾功能衰竭。有时保肢后病人出现了并发症，危及生命还要再进行截肢手术。

  “卡里刚打进来15万，他得要这条腿”尽管保肢后患无穷，但刘真卿（化名）的妻子还是强烈要求保住丈夫的右腿。

  6个多小时的右小腿闭合复位外固定架固定手术、加上筋膜切开减张手术和腘动脉、胫后动脉探查手术，这场保肢前的“战役”比医生预期的还要艰难。经过三个手术科室的多方会诊和协同努力，因为长时间受压后严重痉挛的动脉逐渐复苏，刘真卿的腿有望保住。但感染难关、伤口闭合、骨折固定、功能性恢复等等，还有漫长的路等着他”主刀医生孙旭说。如果恢复良好，一周后刘真卿会进行进一步的保肢手术。

  有太多病人来不及等待

  从早上8点到下午四点，急诊白班医生滕星一共接诊了43位病人，除了休息15分钟（午饭+上厕所1次）每位病人的看诊时间约为10分钟。其中有16位病人拍过X光片后又来问诊，有9位病人进行了骨复位，3位病人安排住院，1位病人因为疼痛难耐情绪失控大骂助理医生。

  每个白班40多位病人是积水潭医院的常态，跟病人开玩笑舒缓他们紧张的情绪，也成了每位医生的必修课。“其实我们很难在病人来医院就诊的各个环节中都做到让病人绝对的满意，因为医生的精力和时间有限，特别对于急诊医生来说有太多的病人来不及等待”特需门诊护士长刘佳佳说。