急诊发热待查(结果见２９楼）

想**拟 · 发表于 2011-8-11 21:19

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本帖最后由想__拟于 2011-8-19 15:11 编辑

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患者：男，17岁，学生，汉族，本地人。
主诉：发热，头痛，乏力5天，恶心1天，持续性头部钝痛4小时于8月11日晚上8：30来诊
现病史：主诉5天前在学校教室上课时因电风扇坏掉了，感觉很闷热，之后开始发热，头痛，乏力，便请假回家，回家后家属发现他脸色苍白，给予藿香正气水口服、刮痧处理，症状缓解，之后未就诊，8月9日仍发热T38.5，头痛加剧，自行服安乃近片，症状未缓解，到我处就诊，T37.2度，初步考虑中暑，上感，给予10%KCL、VITC、VITB6、补液体1250ML后热退。8月10出现轻微咳嗽，腹泻2次，无鼻塞、流涕、呕吐，未就诊，8月11日症状加重，发热、畏寒，恶心到人民医院就诊，门诊病历和辅助检查如图。下午出现持续性头痛，为钝痛，一直**，恶心欲吐，吐不出来，自行抠吐５～６次，为胃内容物，无血丝，精神萎靡，乏力，其父亲带来就诊，一下车子便躺在靠门候诊椅上（一步路都愿意走），**着，双目紧闭，眼睛湿润。
   体格检查：Ｔ３７.７　Ｐ８６次／分　　ＨＲ８９次／分　　ＢＰ８０/６０mmhg精神萎靡，脸色蜡黄，对答切题，烦躁不安，怕风，用枕头遮住头部，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点，未见斑丘疹，咽部充血，扁桃体1度肿大，双肺呼吸音增粗，未闻及罗音，心律齐，未闻及杂音，肠鸣音7~8次/分，余无异常，巴氏征（—）
   既往史：既往体健
个人史：父母健在，父亲智力正常，母亲痴呆，患者从小在姑姑长大，姑姑家无肝炎、结核病患者。
   药物过敏史：无
   请大家诊断？进一步检查？

天**星 · 发表于 2011-8-11 21:39

高度怀疑结缔组织病，多注意描述患者的关节疼痛情况，有没有皮疹等结缔组织病相关症状。

天**星 · 发表于 2011-8-11 21:45

楼主给患者做个4字试验看看什么情况。

想**拟 · 发表于 2011-8-11 21:56

回复 2# 天上星星
我怀疑脑膜炎。患者刚才来诊，一下车子就瘫倒在候诊椅上，脸色蜡黄，今日下午一直头痛，持续性钝痛，恶心，吐不出来，自行抠吐5~6次，一直**，精神萎靡。巴氏征阴性。

飞**玉 · 发表于 2011-8-11 22:42

回复 4# 想__拟

C反应蛋白、中性粒百分比高发热头痛恶心可能细菌性脑膜炎

y****0 · 发表于 2011-8-11 23:09

病历简单了些，心律是多少？心脏听诊如何？
C反应蛋白如此高，应是急性炎症发作，出楼上大家考虑的疾病外，尚需做心电图、心肌酶排除心肌炎。

n****n · 发表于 2011-8-12 08:35

病史太简单，脑膜炎？

天**星 · 发表于 2011-8-12 09:33

回复天上星星
我怀疑脑膜炎。患者刚才来诊，一下车子就瘫倒在候诊椅上，脸色蜡黄，今日下午一直头痛，持 ...
想__拟发表于 2011-8-11 21:56

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脑膜炎从这些表现上可以初步排除，因为恶心，吐不出来，自行抠吐5~6次---------------这可不象喷射性呕吐。

z****2 · 发表于 2011-8-12 09:52

C反应蛋白高，中性高很明显是细菌感染。
考虑，细菌性脑膜炎？风湿热？

一**医 · 发表于 2011-8-12 09:57

查心肌酶排除心肌炎

想**拟 · 发表于 2011-8-12 11:58

回复 6# yjb5200120
昨天晚上当时在处理患者，先发了图片，处理完病号后，写完整病历，将要点“编辑”发帖，突然没网络，想保存，点了粘贴，内容全部丢失，遭遇N次这样的情况！晕！！！！真想骂人。

y****0 · 发表于 2011-8-12 13:45

Ｐ８６次／分

有笔误，请改一下。

y****0 · 发表于 2011-8-12 13:51

本帖最后由 yjb5200120 于 2011-8-12 14:04 编辑

肌张力有否低下、腱反射有否减弱？
化验电解质，注意低钠血症、低渗性脱水。

h****5 · 发表于 2011-8-12 14:08

该患者就只有8月9日补充了水电解质，8月10日腹泻而且呕吐丢失水电解质应该不少 11日又自行抠吐了5次，继续损失不少水电解质。而且血压是８０/６０mmhg精神萎靡，所以需要特别注意血糖血电解质了。另外该患者的呼吸是多少？尿量呢？粪便常规检查如何？
暂时考虑1中暑，2电解质紊乱

想**拟 · 发表于 2011-8-12 14:52

回复 12# yjb5200120
没有笔误，P指脉搏，R即呼吸频率，没有测呼吸频率，肌张力、腱反射未检查，昨晚转到人民医院去了。

x****o · 发表于 2011-8-12 15:28

今天怎么样了?有结果吗?

想**拟 · 发表于 2011-8-12 15:36

回复 14# hyy2005
谢谢提醒，尿量减少，8月11日已无腹泻，大便常规未检，患者晚上一直**，烦躁不安，头痛不止，晚上转诊了。

我**村 · 发表于 2011-8-12 16:19

难道是病脑？出血热？

想**拟 · 发表于 2011-8-12 22:22

回复 16# xuxibao
今天患者无发热，头痛和乏力有所缓解，大便正常，输液5甁，下午4点输液结束，患者可外出活动，昨晚到人民医院急诊，做了头颅ＣＴ，肺部CT，头颅CT结果正常，肺部ＣＴ稍有异常，具体病因尚未明确。昨天晚上急诊抽了２支血化验，今天又抽了６支血化验。暂未作骨穿，我会继续跟踪，拿到出院小结，这个病例结果，我也在期待中！

J****8 · 发表于 2011-8-13 10:11

电解质怎么没有

想**拟 · 发表于 2011-8-13 10:32

回复 20# JCYS2008
应该有做电解质检查吧，这个患者现在人民医院住院治疗，我看不到他的病历。

飞**玉 · 发表于 2011-8-13 12:05

回复 11# 想__拟

不会吧，拔了网线也能点**，不信你拔了网线，我遇到多次了。点**，再粘贴到新建文本档案，有了网络在**再用啊。不知道你怎弄的。

a****i · 发表于 2011-8-13 12:58

这孩子，感冒了吧？？？

药***人 · 发表于 2011-8-13 14:08

期待楼主的结果，好好学习！

绿**涯 · 发表于 2011-8-13 14:16

楼主辛苦了，回帖的全屏模式，好像没有**功能！此病人还要排除支原体感染，脑膜炎没那么快缓解吧？

想**拟 · 发表于 2011-8-13 15:58

本帖最后由想__拟于 2011-8-13 16:09 编辑

xie xie

x****4 · 发表于 2011-8-13 16:42

不知患者现在情况如何？
我感觉患者炎症可定是有，脑炎？不然C反应蛋白那么高不好解释。
还有时否会有低钠、低钾所致的症状？

飞**玉 · 发表于 2011-8-13 16:55

本帖最后由飞白砌玉于 2011-8-13 17:37 编辑

明白了。还是先在文本里写好。

想**拟 · 发表于 2011-8-19 15:07

1） 8月11日晚上急查胸部CT示“两肺弥漫点状高密度影，考虑急性栗粒性肺结核可能，”头颅CT示未见明显异常。入院检查：肝功能正常，肥达氏反应阴性，血沉85mm/h，结核抗体阴性，血钾为4.10mmol/L，钠133.90mmol/L，氯101.5/L，白细胞6.5*10`9/L中性78.8%淋巴12.1%尿素氮6.20mmol/L肌酐229umol/L,总蛋白59.9g/L白蛋白24.2g/L白球比率1.5
2）抗感染治疗：阿莫西林克拉维酸钾，阿奇霉素。
3）8月17日复查胸部CT：两肺病灶完全吸收
4）出院诊断：肺炎

想**拟 · 发表于 2011-8-20 21:49

本帖最后由想__拟于 2011-8-20 21:55 编辑

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[病例讨论] 急诊发热待查(结果见２９楼）

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