房颤抗凝治疗指南最新修订

i*m · 发表于 2012-10-11 09:08

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随着科技的进步和生产力的发展，人类社会正逐步进入老龄化社会发展阶段。心房颤动（房颤，AF）的发生率随着年龄的增长而显著增加，而由房颤所致的脑栓塞带来的致残率（高达60％）和致死率（高达20％）也随之升高。因此，通过抗凝治疗预防卒中越来越成为广大医务工作者临床工作的重中之重。早在2010年欧洲心脏病学会（ESC）颁布的房颤治疗指南中，已将房颤的抗凝治疗摆在了房颤治疗的三大方面之首，这足以显示抗凝治疗在整个房颤治疗过程中的重要地位。而刚刚在德国慕尼黑落下帷幕的2012年的ESC大会，最大的亮点之一便是房颤指南更新的颁布，此次指南更新主要对房颤抗凝治疗的部分进行了修订，内容如下：

1 肯定了以CHA2DS2-VASc 评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具

近年来，卒中风险评估系统的细化与严格化在房颤的整体治疗中的重要性得以提升。早在2006年，ACC/AHA/ESC颁布的房颤指南中就已推荐使用CHADS2评分系统，其中充血性心力衰竭，高血压病史，年龄≥75岁，糖尿病史各为1分，既往卒中或短暂性脑缺血发作为2分，总分为6分。而后，在对5项房颤卒中的风险分析的随机对照研究中（AFASAK，SPAF，BAATAF，CAFA和SPINAF）一致发现，年龄是卒中的重要危险因素，并可以成为卒中***预测因子。而对3项房颤卒中风险分析的随机对照研究（AFI，ATRIA，APAF）以及Framingham研究，欧洲心脏调查及哥本哈根城市心脏研究中均提示，女特性别因素也是房颤卒发生的***危险因素之一。因此， 2010年的ESC房颤指南中，把CHADS2评分系统改进为CHA2DS2-VASC评分系统。该系统增加了血管性疾病（1分），年龄65－74岁（1分）以及女特性别（1分），并将年龄≥75岁的分值提升为2分，总分增加到9分。该评分系统相比既往的CHADS2评分系统，在高危风险组患者中抗凝治疗指征的确立更具优势，同时也能更加准确地指导评估真正意义上的低风险患者。

2012年的ESC房颤指南中，进一步推荐CHA2DS2-VASc 评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具（I A类推荐）。对于CHA2DS2-VASc 评分为0分的无卒中危险因素的低危患者(如年龄<65岁的孤立房颤患者），不推荐抗栓治疗（I A类推荐）；对于CHA2DS2-VASc 评分≧2分的房颤患者，除有禁忌症，推荐使用华法林或新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I A类推荐）；对于CHA2DS2-VASc 评分1分的患者，根据患者出血风险评估及自身选择，可考虑给予华法林或新型口服抗凝药物抗凝治疗（IIa A类推荐）。

值得注意的是，抗血小板治疗在新指南中的推荐较2010年指南进一步降低，仅当患者拒绝使用任何口服抗凝药物（包括华法林或新型口服抗凝药物）时，才考虑给予抗血小板疗法，且推荐阿司匹林＋氯吡格雷双联抗血小板治疗优于阿司匹林（IIa B类推荐）

2 新型口服抗凝药物得到了新指南的强力推荐

华法林属于维生素K拮抗剂，长期以来用于房颤的抗凝治疗，其能有效地降低房颤患者的脑卒中发生率及相关死亡率。循证医学证据表明其抗栓作用优于阿司匹林或双联抗血小板药物阿司匹林与氯吡格雷的联合使用。然后，不能不正视的是，华法林治疗伴有较高的出血率，而且需要严密监测INR，给服药患者和临床医生都增加了不便。

2012年ESC房颤指南中，正式对新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）给出了推荐。除了上文中依据CHA2DS2-VASc 评分选择抗凝策略外，新指南中还提出，当口服抗凝药物适用时，由于副作用、不耐受、难以维持治疗窗内时间或者无法监测INR导致无法使用经剂量调整的华法林时，推荐给予直接凝血酶抑制剂（达比加群）或口服Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I B类推荐）；且基于大多数非瓣膜性房颤患者的临床净获益，推荐新型口服抗凝药物优于经剂量调整的华法林（IIa A类推荐）。

对于接受任何新型口服抗凝药物治疗的患者，推荐进行肾功能基线和常规的一年一次评估（使用CrCl），其中，对于中度肾功能不全的患者，其频率应增加为每年2–3次。对于出血风险较高或中度肾功能不全(CrCl 30–49 mL/min)的患者，达比加群获得了更高的证据级别推荐。不推荐新型口服抗凝药物(达比加群、利伐沙班和阿哌沙班)用于重度肾功能不全的患者 (CrCl <30 mL/min)。

当服用利伐沙班或阿哌沙班的患者发生急性缺血性卒中，临床医师可以考虑转换为达比加群150 mg BID治疗，因利伐沙班或阿哌沙班未在其临床研究中显示可以显著地降低了缺血性卒中的发生率。

低剂量利伐沙班对ACS患者有某些益处但是其益处未体现在用于预防房颤患者卒中的剂量 (20 mg OD)。阿哌沙班 5 mg BID与ASA/氯吡格雷合用并未减少CV事件，反之，增加了大出血事件的风险。

3 达比加群成为唯一被推荐用于房颤复律前后抗凝的新型抗凝药物

复律是阵发性和持续性房颤患者节律控制的重要手段，然而接受复律的房颤患者血栓栓塞事件的风险增高。研究已经证实，充分的抗凝治疗可明显降低复律导致的血栓栓塞风险，目前最常用的方法是在复律前3周以及复律后至少4周内使用华法林。然而华法林的局限性同样影响到了复律治疗的使用。

新指南指出，对于房颤持续时间≥48小时或发作时间未明，推荐在心脏复律（电复律、药物复律）之前接受口服抗凝治疗（如：华法林INR 2.0–3.0或达比加群）≥3周，成功的心脏复律后进行抗凝治疗≥4周（I B类推荐）。具有卒中危险因素或房颤复发可能的患者，在心脏复律后应考虑终身进行口服抗凝治疗（经剂量调整的华法林或新型口服抗凝药物）以维持窦性心律（I B类推荐）。

4 房颤消融前后抗凝的新型抗凝药物的选择

目前尚无新型口服抗凝药物用于消融的获益风险比数据。但有限的试验数据仍提示，达比加群用于消融后较华法林有更低栓塞和出血的风险。

新型抗凝药物具有方便、安全和有效等优点，在新指南中充分肯定了其在房颤卒中预防的地位，因此应考虑给大部分患者推荐使用新型抗凝药物。并且，新指南对于新型抗凝药物临床应用做了更具体的推荐。新型口服抗凝药物必将会担起重任，为房颤的抗凝治疗打开一幅崭新的画卷！

c****3 · 发表于 2012-10-14 13:12

学习了，谢谢！

踏**痕 · 发表于 2012-10-14 20:17

很不错的资料，非常感谢iam 版主提供，请多多支持我们！

b****6 · 发表于 2012-10-14 21:12

本帖最后由 bqg2006 于 2012-10-14 21:15 编辑

房颤抗凝治疗进展
作者：中国医学科学院北京阜外心血管病医院牛国栋

　　心房颤动，作为最为常见的心律失常种类，是缺血性脑卒中的最重要的危险因素之一。其于成年人中的总发生率平均为0.9％，且有明显的年龄分布特征，50岁以上人群为2.2％，而80岁以上人群为9％（ATRIA，2001）。
　　房颤与缺血性脑卒中的关系非常密切，流行病学资料表明，美国发生的脑卒中14%与房颤有关，据Framingham研究（USA）结果，瓣膜病性房颤脑卒中危险率为17.56%/年，非瓣膜性房颤为5.6%/年。而一旦发生缺血性脑卒中，会导致严重的个体健康问题及巨大的社会危害，由于其通常可形成较大的栓子，所以较原位缺血性脑卒中通常影响程度更大，其致残率可高达44%，而致死率为63% 。
　　关于其危险因素，目前仍未完全明确，但可以较为明确的是既往血栓栓塞事件（脑卒中、TIA、体循环动脉血栓）及风湿性二尖瓣狭窄是房颤患者发生缺血性脑卒中的最高危因素，而中危因素包括充血性心力衰竭、高血压病、糖尿病、高龄（≥75岁）、左心室功能下降（LVEF≤35％）等。具有一个高危因素或一个以上的中危因素即应接受维生素K拮抗剂——华法林抗凝治疗，其目标抗凝强度范围：INR2-3。国际上90年代的一系列流行病学研究，如AFASAK、BAATAF、CAFA、SPAF和SPINAF以及ATRIA研究等，证实抗凝治疗（华法林）使缺血性脑卒中发生率减少68%，病死率下降33%，复合终点事件（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）共降低48%；出血并发症未见明显增多（约0.5%/年），而血小板抑制剂阿斯匹林预防作用尚不肯定，较大剂量（325mg）时总有效率为36%。
　　关于抗凝治疗的药物选择，标准的抗凝治疗首选华法林，但是其限制因素有很多，例如血药浓度的个体差异大、受饮食药物影响大、需要对抗凝强度进行持续密切监测等，严重制约了华法林的广泛使用，从而是很多需要抗凝的患者望而却步，无法得到足够强度的治疗。
　　此外为血小板拮抗剂阿司匹林、氯吡格雷（ADP受体阻滞剂）和新型抗凝药物，主要包括Xa因子抑制剂与凝血酶直接竞争性抑制剂，代表性药物为Rivaroxaban（利伐沙班）与Dabigatran（达比加群），二者均为口服药物，且无需监测INR。
　　目前研究结果（Patel MR, et al. N Engl J Med 2011:883-91）表明，对于非瓣膜性房颤患者预防中风或者体循环动脉栓塞事件而言，Rivaroxaban（利伐沙班）20mg/日的效用不低于华法林，同时该组的颅内出血即致死性出血事件稍低于华法林。而口服凝血酶直接抑制剂——Dabigatran（达比加群），作为前体药物，不依赖于肝P450细胞色素酶的代谢，无需检测INR。RELY研究表明150mg/110mg Bid，预防中风与血栓栓塞的效能与华法林相当。并且迅速得到临床应用的认可，European Medicine Agency 批准用于血栓栓塞事件的预防，同时British Heart Foundation号召用来替代华法林。2010年10月经FDA批准用于非瓣膜性房颤抗凝。同时由于RELY(Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy)的研究结果重要性，直接推动了ACC/AHA/ESC针对达比加群的相关内容进行了指南的重点更新，从而有力地推动了房颤患者抗凝治疗的临床应用。
　　表1. 脑卒中风险因素分层评估
　　　　图1. 抗凝药物研发的主要作用途径
　　

w****s · 发表于 2012-10-17 00:12

新型抗凝药物在基层与农村几乎没开展和使用。抗血小板阿司匹林是主打药。跟教育与经济环境有关。要结合低层的需求，合理的配置价廉物美的指南用药。不然，再好的指南也是空中楼阁。

l****6 · 发表于 2012-10-17 20:10

关注了！！！！！！！！！！！！！！

l***y · 发表于 2012-10-18 00:03

很不错，学习了

l***y · 发表于 2012-10-18 00:05

新型抗凝药物有待进一步推广。

p****r · 发表于 2012-10-19 20:27

水蛭，中国的祖传中药，水蛭，效果比最先进的抗凝药物都好，而且还有抗凝药物没有的特效，如，溶栓，降血脂，更重要的是还能逆转已经形成的粥样硬化班块，这是目前为止西药都没有j#功效！！！！
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经**师 · 发表于 2012-10-20 18:03

房颤抗凝治疗指南最新修订
随着科技的进步和生产力的发展，人类社会正逐步进入老龄化社会发展阶段。心房颤动（房颤，AF）的发生率随着年龄的增长而显著增加，而由房颤所致的脑栓塞带来的致残率（高达60％）和致死率（高达20％）也随之升高。因此，通过抗凝治疗预防卒中越来越成为广大医务工作者临床工作的重中之重。早在2010年欧洲心脏病学会（ESC）颁布的房颤治疗指南中，已将房颤的抗凝治疗摆在了房颤治疗的三大方面之首，这足以显示抗凝治疗在整个房颤治疗过程中的重要地位。而刚刚在德国慕尼黑落下帷幕的2012年的ESC大会，最大的亮点之一便是房颤指南更新的颁布，此次指南更新主要对房颤抗凝治疗的部分进行了修订，内容如下：
1 肯定了以CHA2DS2-VASc 评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具
近年来，卒中风险评估系统的细化与严格化在房颤的整体治疗中的重要性得以提升。早在2006年，ACC/AHA/ESC颁布的房颤指南中就已推荐使用CHADS2评分系统，其中充血性心力衰竭，高血压病史，年龄≥75岁，糖尿病史各为1分，既往卒中或短暂性脑缺血发作为2分，总分为6分。而后，在对5项房颤卒中的风险分析的随机对照研究中（AFASAK，SPAF，BAATAF，CAFA和SPINAF）一致发现，年龄是卒中的重要危险因素，并可以成为卒中***预测因子。而对3项房颤卒中风险分析的随机对照研究（AFI，ATRIA，APAF）以及Framingham研究，欧洲心脏调查及哥本哈根城市心脏研究中均提示，女特性别因素也是房颤卒发生的***危险因素之一。因此， 2010年的ESC房颤指南中，把CHADS2评分系统改进为CHA2DS2-VASC评分系统。该系统增加了血管性疾病（1分），年龄65－74岁（1分）以及女特性别（1分），并将年龄≥75岁的分值提升为2分，总分增加到9分。该评分系统相比既往的CHADS2评分系统，在高危风险组患者中抗凝治疗指征的确立更具优势，同时也能更加准确地指导评估真正意义上的低风险患者。
2012年的ESC房颤指南中，进一步推荐CHA2DS2-VASc 评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具（I A类推荐）。对于CHA2DS2-VASc 评分为0分的无卒中危险因素的低危患者(如年龄<65岁的孤立房颤患者），不推荐抗栓治疗（I A类推荐）；对于CHA2DS2-VASc 评分≧2分的房颤患者，除有禁忌症，推荐使用华法林或新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I A类推荐）；对于CHA2DS2-VASc 评分1分的患者，根据患者出血风险评估及自身选择，可考虑给予华法林或新型口服抗凝药物抗凝治疗（IIa A类推荐）。
值得注意的是，抗血小板治疗在新指南中的推荐较2010年指南进一步降低，仅当患者拒绝使用任何口服抗凝药物（包括华法林或新型口服抗凝药物）时，才考虑给予抗血小板疗法，且推荐阿司匹林＋氯吡格雷双联抗血小板治疗优于阿司匹林（IIa B类推荐）
2 新型口服抗凝药物得到了新指南的强力推荐
华法林属于维生素K拮抗剂，长期以来用于房颤的抗凝治疗，其能有效地降低房颤患者的脑卒中发生率及相关死亡率。循证医学证据表明其抗栓作用优于阿司匹林或双联抗血小板药物阿司匹林与氯吡格雷的联合使用。然后，不能不正视的是，华法林治疗伴有较高的出血率，而且需要严密监测INR，给服药患者和临床医生都增加了不便。
2012年ESC房颤指南中，正式对新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）给出了推荐。除了上文中依据CHA2DS2-VASc 评分选择抗凝策略外，新指南中还提出，当口服抗凝药物适用时，由于副作用、不耐受、难以维持治疗窗内时间或者无法监测INR导致无法使用经剂量调整的华法林时，推荐给予直接凝血酶抑制剂（达比加群）或口服Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I B类推荐）；且基于大多数非瓣膜性房颤患者的临床净获益，推荐新型口服抗凝药物优于经剂量调整的华法林（IIa A类推荐）。
对于接受任何新型口服抗凝药物治疗的患者，推荐进行肾功能基线和常规的一年一次评估（使用CrCl），其中，对于中度肾功能不全的患者，其频率应增加为每年2–3次。对于出血风险较高或中度肾功能不全(CrCl 30–49 mL/min)的患者，达比加群获得了更高的证据级别推荐。不推荐新型口服抗凝药物(达比加群、利伐沙班和阿哌沙班)用于重度肾功能不全的患者 (CrCl <30 mL/min)。
当服用利伐沙班或阿哌沙班的患者发生急性缺血性卒中，临床医师可以考虑转换为达比加群150 mg BID治疗，因利伐沙班或阿哌沙班未在其临床研究中显示可以显著地降低了缺血性卒中的发生率。
低剂量利伐沙班对ACS患者有某些益处但是其益处未体现在用于预防房颤患者卒中的剂量 (20 mg OD)。阿哌沙班 5 mg BID与ASA/氯吡格雷合用并未减少CV事件，反之，增加了大出血事件的风险。
3 达比加群成为唯一被推荐用于房颤复律前后抗凝的新型抗凝药物
复律是阵发性和持续性房颤患者节律控制的重要手段，然而接受复律的房颤患者血栓栓塞事件的风险增高。
研究已经证实，充分的抗凝治疗可明显降低复律导致的血栓栓塞风险，目前最常用的方法是在复律前3周以及复律后至少4周内使用华法林。然而华法林的局限性同样影响到了复律治疗的使用。
新指南指出，对于房颤持续时间≥48小时或发作时间未明，推荐在心脏复律（电复律、药物复律）之前接受口服抗凝治疗（如：华法林INR 2.0–3.0或达比加群）≥3周，成功的心脏复律后进行抗凝治疗≥4周（I B类推荐）。具有卒中危险因素或房颤复发可能的患者，在心脏复律后应考虑终身进行口服抗凝治疗（经剂量调整的华法林或新型口服抗凝药物）以维持窦性心律（I B类推荐）。
4 房颤消融前后抗凝的新型抗凝药物的选择
目前尚无新型口服抗凝药物用于消融的获益风险比数据。但有限的试验数据仍提示，达比加群用于消融后较华法林有更低栓塞和出血的风险。
新型抗凝药物具有方便、安全和有效等优点，在新指南中充分肯定了其在房颤卒中预防的地位，因此应考虑给大部分患者推荐使用新型抗凝药物。并且，新指南对于新型抗凝药物临床应用做了更具体的推荐。新型口服抗凝药物必将会担起重任，为房颤的抗凝治疗打开一幅崭新的画卷！
房颤抗凝治疗进展
作者：中国医学科学院北京阜外心血管病医院牛国栋
心房颤动，作为最为常见的心律失常种类，是缺血性脑卒中的最重要的危险因素之一。其于成年人中的总发生率平均为0.9％，且有明显的年龄分布特征，50岁以上人群为2.2％，而80岁以上人群为9％（ATRIA，2001）。
　　房颤与缺血性脑卒中的关系非常密切，流行病学资料表明，美国发生的脑卒中14%与房颤有关，据Framingham研究（USA）结果，瓣膜病性房颤脑卒中危险率为17.56%/年，非瓣膜性房颤为5.6%/年。而一旦发生缺血性脑卒中，会导致严重的个体健康问题及巨大的社会危害，由于其通常可形成较大的栓子，所以较原位缺血性脑卒中通常影响程度更大，其致残率可高达44%，而致死率为63% 。
　　关于其危险因素，目前仍未完全明确，但可以较为明确的是既往血栓栓塞事件（脑卒中、TIA、体循环动脉血栓）及风湿性二尖瓣狭窄是房颤患者发生缺血性脑卒中的最高危因素，而中危因素包括充血性心力衰竭、高血压病、糖尿病、高龄（≥75岁）、左心室功能下降（LVEF≤35％）等。具有一个高危因素或一个以上的中危因素即应接受维生素K拮抗剂——华法林抗凝治疗，其目标抗凝强度范围：INR2-3。国际上90年代的一系列流行病学研究，如AFASAK、BAATAF、CAFA、SPAF和SPINAF以及ATRIA研究等，证实抗凝治疗（华法林）使缺血性脑卒中发生率减少68%，病死率下降33%，复合终点事件（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）共降低48%；出血并发症未见明显增多（约0.5%/年），而血小板抑制剂阿斯匹林预防作用尚不肯定，较大剂量（325mg）时总有效率为36%。
　　关于抗凝治疗的药物选择，标准的抗凝治疗首选华法林，但是其限制因素有很多，例如血药浓度的个体差异大、受饮食药物影响大、需要对抗凝强度进行持续密切监测等，严重制约了华法林的广泛使用，从而是很多需要抗凝的患者望而却步，无法得到足够强度的治疗。
　　此外为血小板拮抗剂阿司匹林、氯吡格雷（ADP受体阻滞剂）和新型抗凝药物，主要包括Xa因子抑制剂与凝血酶直接竞争性抑制剂，代表性药物为Rivaroxaban（利伐沙班）与Dabigatran（达比加群），二者均为口服药物，且无需监测INR。
　　目前研究结果（Patel MR, et al. N Engl J Med 2011:883-91）表明，对于非瓣膜性房颤患者预防中风或者体循环动脉栓塞事件而言，Rivaroxaban（利伐沙班）20mg/日的效用不低于华法林，同时该组的颅内出血即致死性出血事件稍低于华法林。而口服凝血酶直接抑制剂——Dabigatran（达比加群），作为前体药物，不依赖于肝P450细胞色素酶的代谢，无需检测INR。RELY研究表明150mg/110mg Bid，预防中风与血栓栓塞的效能与华法林相当。并且迅速得到临床应用的认可，European Medicine Agency 批准用于血栓栓塞事件的预防，同时British Heart Foundation号召用来替代华法林。2010年10月经FDA批准用于非瓣膜性房颤抗凝。同时由于RELY(Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy)的研究结果重要性，直接推动了ACC/AHA/ESC针对达比加群的相关内容进行了指南的重点更新，从而有力地推动了房颤患者抗凝治疗的临床应用。
水蛭，中国的祖传中药，水蛭，效果比最先进的抗凝药物都好，而且还有抗凝药物没有的特效，如，溶栓，降血脂，更重要的是还能逆转已经形成的粥样硬化班块，这是目前为止西药都没有这个功效！

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那***光 · 发表于 2012-10-20 22:38

学习了呵呵呵呵呵呵呵呵呵

l****m · 发表于 2012-10-22 20:36

学习了，有提高。对于华法令的应用已有很久的历史了。达比加群的最新应用能够达到抗凝的效果，同时减少了出血的可能性。是未来的房颤的抗凝的比较好的一种药物，值得临床关注。

永****3 · 发表于 2012-10-23 16:34

回复 5# wubian.ws

有没有原文？

米*峰 · 发表于 2012-10-23 19:11

学习了，房颤的抗凝是临床上非常重要的问题，新指南对它又做了新的调整。

米*峰 · 发表于 2012-10-23 19:13

达比加群、利伐沙班和阿哌沙班这三种药在中国上市了吗，基层二级没法用到它

y****q · 发表于 2012-10-23 21:52

基层用不到这些新药，尤其是社区卫生服务中心，全用国家基本药物，没药啊，只能涨涨见识。

y****q · 发表于 2012-10-23 21:52

基层用不到这些药物，国家基本药物目录里没有，

y****q · 发表于 2012-10-23 21:52

基层用不到这些药物，国家基本药物目录里没有，

y****q · 发表于 2012-10-23 21:53

基层用不到这些药物，国家基本药物目录里没有，

决****2 · 发表于 2012-10-24 11:56

我的弱项啊，真是踏破铁屑无觅处，得来全不费功夫啊，感谢楼主！

主* · 发表于 2012-10-24 20:36

回复 1# iam

学习了

r****1 · 发表于 2012-10-25 22:23

版主新的指南是不是为了推销新药啊？又是进口的那不是很贵！

n***r · 发表于 2012-10-25 23:08

不错的资料，非常感谢iam 版主

范***9 · 发表于 2012-10-26 22:15

达比加群价格太高了普通人消费不起，30片一千多元

死**姜 · 发表于 2012-10-27 01:27

中药里面的抗凝溶栓良药——水蛭，却没有人去研究。。。可悲可笑！

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l****3 · 发表于 2012-10-28 16:05

5楼说的挺对。顶

大****尽 · 发表于 2012-10-28 18:43

好文章，好像很多房颤病人根本拒绝抗凝治疗啊，医生很难的！！！

大****尽 · 发表于 2012-10-28 18:44

好文章，好像很多房颤病人根本拒绝抗凝治疗啊，医生很难的！！！

w****2 · 发表于 2012-10-29 22:46

好帖子！?
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w****u · 发表于 2012-10-31 20:26

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[心律失常] 房颤抗凝治疗指南最新修订

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