静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓（DVT）形成及肺血栓栓塞症（PE），有着很高的发病率及病死率。大量研究证明DVT是PE发生的最重要的危险因素，50%以上的DVT患者会发生PE,DVT和PE其实是VTE的不同阶段。因此，积极地早期治疗至关重要。本期《门诊》杂志特别邀请复旦大学附属中山医院史振宇教授分享了DVT治疗在抗凝治疗中的治疗策略及重要意义。

    《门诊》：2014年3月份您发表了一篇题为“深静脉血栓形成（DVT）临床诊治误区”的文章，这篇文章对合理有效抗凝提出了多个观点，请问这一病症易发人群有哪些？

    史振宇教授： 深静脉血栓（DVT）属于临床上较为常见的一种静脉血液回流障碍性疾病，是血液在深静脉中因各种不同原因而产生的不正常凝结，也是骨科患者常见并发症之一，临床表现为肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张或曲张等。目前最主要发病部位是患者下肢，常见于骨科大手术中，特别是发生于人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术和人工髋关节置换术等骨科手术对诱发深静脉血栓的可能性较大。当绝大多数患者有血栓形成之后，会在整个肢体的深静脉主干中进行扩散，而造成深静脉血栓后遗症的产生，严重的并发肺栓塞而致死。

    尽管DVT在临床上本身属于血管外科，但该疾病的来源是临床上各个高危科室。骨科属于发生DVT最高危的专科；在普外科，结直肠癌术后患者是DVT易发人群；在妇产科中一些高危产妇也较易发生DVT;其次，神经内外科一些发生心脑血管事件及肿瘤终末期患者也可能发生DVT.

    《门诊》：针对临床DVT高发人群，您认为应该从那些方面进行评估预测？

    史振宇教授： DVT患者的风险评估可通过Caprini评分，该评分将患者分为低危、中危、高危及极高危。该评分系统从预防角度出发，对已经出现血栓或者静脉血栓的患者则另当别论。单纯从预防角度而言，对于这部分患者的预防需要更积极一些。具体措施有以下两种：一是药物预防，药物预防首先选择低分子肝素，原因在于华法林不大适合用于预防止疗；另外就是物理预防方法，物理预防即是在患者卧床期间，使用静脉加压泵或弹力袜，减少患者卧床期间形成血栓的机会。在高危科室中，骨科是特例。骨科的患者即使术后进行了积极的预防，发生DVT的概率依然很高。因此，骨科的患者需要比较长时间的抗凝治疗。就Caprini评分的应用而言，现在临床上真正采用该评分去衡量DVT患者风险的例数还比较少，但临床医师必须要有这个观念，对于高危患者风险预测方法的掌握也是临床医师的基本素养。

    《门诊》：您曾在文章中提到肿瘤相关疾病的发病率达到了50%以上，因此，抗肿瘤和抗凝要同步进行。请问如果肿瘤患者的前期治疗合并了DVT抗凝治疗，肿瘤患者的远期存活率是否会有所改善？

    史振宇教授： 肿瘤相关疾病发病率达到50%以上，是文献所记载的肿瘤尸检率，其中有症状DVT发生率达2%.国内一项统计数据显示，在妇产科围手术期的术后患者中，包括妇科肿瘤患者，无症状性和有症状性DVT的总发生率为8%.一般肿瘤患者如果合并DVT,其肿瘤的治疗和及合并DVT的相关后遗症都会对患者长期预后产生一定影响并有可能会降低其长期生存率。

    从国外指南及我们的临床经验角度分析，肿瘤是一个高危因素，患者肿瘤没有消除，其DVT症状根本不可能治愈，肿瘤至少是DVT其中的一个很重要原因。在DVT治愈之后再进行肿瘤的相关治疗，这种做法是错误的。因此，必须强调肿瘤和DVT同步治疗。这种方法无疑为患者生存率的提高提供了一种途径，而对肿瘤科医师而言，切勿忽视这一提高患者生存率的途径。

    《门诊》：对于患者的血栓形成后是先抗凝还是先溶栓，临床医师有着不同的建议和偏向，您在临床操作过程中是如何处理的？造成临床DVT治疗方式不同的主要原因是什么？

    史振宇教授： 血栓一旦形成就应尽早将血栓溶解，这是很自然的想法，因此临床上有不少医师首选溶栓来治疗DVT.但是多年的循证医学证据表明，抗凝才是DVT治疗的基础与关键。血栓出现的根源是因为患者血液处于高凝状态，近年来一些证据显示，用腔内置管溶栓的方法进行溶栓能够对患者症状及并发症、长期后遗症等的预防有帮助。但需要强调的是，这些治疗都需在抗凝基础上进行。原因在于对患者进行溶栓后若不进行积极的抗凝治疗，患者在发作期就会存在高凝因素，极易再次形成血栓。

    虽然目前溶栓的治疗方法累积了越来越多的证据，但这些证据获得的基石是有效的抗凝治疗。国外最新的ACCP-9指南和国内2012年中华医学会外科学组的《深静脉血栓形成的治疗和诊断指南》第2版都强调了“抗凝是DVT的基本治疗”.需要强调的是，抗凝治疗须作为DVT患者治疗的首要步骤，溶栓是其治疗的第二个步骤。然而，国内的部分医院医师为这部分患者仅仅实施溶栓治疗，有些甚至是外周静脉溶栓治疗，其治疗效果不理想，而且复发率高。究其原因，国内大型医院接诊DVT患者的医师大部分是血管外科医师，血管外科医师具备“抗凝是DVT治疗基础”的概念，患者的抗凝治疗能够积极实施。而有些医院没有设立血管外科，这项工作通常由普外科或心脏外科医师兼顾，而这些医师DVT抗凝治疗的意识相对薄弱，从而导致DVT患者没有得到及时有效的治疗。面对这类情况，我们所要做的是，积极地呼吁、深入基层进行培训教育，让更多的医师在这个概念上达到共识。

    《门诊》：在传统的抗凝治疗方面，华法林是比较常用的药物。根据您的临床经验，请您谈一下华法林应用的利与弊。随着新型口服抗凝药进入临床，给临床DVT患者治疗带来了哪些助益？

    史振宇教授： 华法林在临床上应用已有60——70年历史，它的治疗效果已经过临床验证，并积累了大量临床数据，其治疗效果值得肯定。因此，华法林是一种能够让DVT患者长期服用的最常用的抗凝药物，其疗效是比较确切的。然而，华法林个体化差异比较大，药效容易受多种药物和食物相互作用影响，因此，华法林疗效确切的前提是密切监测凝血酶原时间，监测国际标准化比值（INR），国内外指南推荐：监测INR的指标2.0——3.0,必须使其标准比值维持在这个水平并定期监测。原因在于这个指标是华法林最大化发挥其疗效的指标。国内的医师过分担心患者发生出血事件，往往会将INR水平控制在2.0以下。以避免患者可能发生的出血事件，但我个人认为这是他们对华法林抗凝认识不足导致的一种误区。

    根据本人的临床体会，我认为DVT患者在使用华法林过程中，只要在治疗窗之内，除非患者出现其他合并症，通常不会发生严重出血事件。我们应该将华法林疗效发挥至最大化，INR在2.0——3.0之间患者的其安全性完全能够保障。对于华法林的监测必须严格执行，一般要求患者1——2周，最长1个月必须要来医院监测凝血酶原，而这确实给患者造成了诸多不便。目前随着新型口服抗凝药的上市及临床应用，的确能够带来临床便利。因此可以预见，新型口服抗凝药会在不久的将来逐步代替华法林。当然就目前而言，华法林的治疗地位是不能完全被代替的，其原因在于新型抗凝药物刚刚推出，它的安全性和有效性尚待进一步验证，且临床费用相对较高。而华法林不仅价廉，且其临床上已有多年实践累积，对它的应用大部分血管外科医师都相当熟练。

    《门诊》：我国地域辽阔，各地区经济发展不均衡，就DVT发病率而言，中西部地区的发病人数相对较多，同时这些地区的经济相对落后，限于经济因素，这些地区患者的依从性相对较低。针对中西部地区的高龄患者，您认为患者使用那哪一类药物更为便捷？是否能够更好的地提高依从性？您认为通过何种途径才能更好的地提高基层医师DVT治疗水平？

    史振宇教授： 就使用便捷性而言，可能短期内新型口服抗凝药物使用起来相对比较方便，原因在于新型抗凝药物剂量稳定，个体差异性小，并且不需要监测凝血功能，但是新型抗凝药物价格比较昂贵，且它的临床有效性和安全性还需要时间来进一步验证，目前临床上并未大范围推广应用。因此，新型抗凝药物不太适用于中西部地区的患病人群，目前适用于广大人群的抗凝药物依然是华法林。我们在与患者的沟通过程中了解到，在抗凝药物选择方面，患者目前倾向于选择华法林。虽然华法林经过了长时间的临床验证且价格比较便宜，是中西部DVT患者的较好选择，但该药要求定期监测INR.在这种情况下，要求基层医师一定要有“抗凝是DVT的基础治疗的概念和华法令治疗需要密切监测INR的意识”,尽可能掌握华法林的相应禁忌证和适应症才能更好的为患者服务，进而提高患者的依从性。

    我希望有更多的媒介传播DVT治疗的正确途径与理念，将这种概念积极传播到基层，让基层医师了解相关疾病的概念和处理方法。当遇到相关疾病时才能够游刃有余的按照正确方式解决患者问题，如此不但有效地分流了大医院比较集中的就诊人群，而且避免了医疗资源的浪费，相信通过这种方式，对有效提高广大患者的临床获益更为有效。