心包填塞后脑梗塞

c****2 · 发表于 2011-5-7 01:56

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患者男性，20岁，因车祸外伤致神志不清约1.5小时入院。患者约1.5小时前在乘坐摩托车时追尾前面小轿车后致神志不清由外院120急诊送入我院急诊科，急诊查胸腹部CT提示：1.心包积液中-大量，2.双肺挫伤，3.右侧血气胸，4.左下腹肠系膜或肠管损伤可能5.头颅CT未见明显外伤性改变。拟创伤性、心源性休克收入我科（普外胸外科）。

入科查体：体温不升，血压测不到，心律145次/分，呼吸30次/分，神志昏迷，伴燥动不安，呼吸急促，全身紫绀，颈静脉怒张，四肢厥冷，奇脉，双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心尖波动不明显，心音遥远。腹肌稍紧张，肠鸣音弱，腹水征阴性。左下肢内曲，内旋。

入科后急诊行心包穿刺引流术，抽出不凝血约380ml，给予面罩吸氧，加快输液速度，多巴胺升压，碳酸氢钠125ml，地米10mg等处理后血压为110/60mmHg，心律110次/分，仍神志昏迷。复查腹部B超提示腹腔积液，且腹肌紧张度较前明显，急诊行剖腹探查术及右侧胸腔闭式引流术，术中探查腹腔积血约200ml，肠系膜血管破裂出血。术中已给予脱水等治疗。术后患者带气管插管回病房，仍昏迷，伴躁动，术后给予吸氧，抗炎，止血，保护胃黏膜，镇静，脱水，醒脑静改善脑循环，依达拉奉清除氧自由基，输血，补液等治疗。术后第二天复查CT提示：1.脑肿胀，2.左颞顶部脑梗，3.急性蛛网膜下腔出血，4.双肺挫伤，5.双侧胸腔积液，左侧为甚。即行气管切开及左侧胸腔式引流术。术后患者每小时尿量可达100ml/小时，肾功能及电解质正常，血常规提示RBC、HGB、PLT、HCT正常，3P试验阳性，D2聚体0.5，心肌酶谱提示CK6050，CK-MB96。血气分析PH7.40，PO2 : 79 , PCO2:40, 氧饱和度98%，SB及AB正常。B超示无明显心包积液。

欢迎大家指导：1.脑梗塞原因，如何进一步处理脑水肿及脑梗塞； 2.下步综合治疗需注意什么。

绿**涯 · 发表于 2011-5-7 13:19

此病人病情危重、复杂，只谈一点个人想法。
病人在治疗前就已发生创伤性、心源性休克，查体血压为零，出现脑出血、心包出血、胸腔出血、腹腔出血等多部位出血，伴昏迷、休克临床表现，查3P试验阳性，3P试验阳性常见于DIC伴继发性纤溶的早期，也就是说病人已进入DIC伴继发性纤溶的早期，因DIC血液高凝引起脑梗塞形成和加重出血，此时已不宜使用肝素抗凝，6氨基乙酸可以考虑，但因脑梗赛的形成也不宜使用！比较矛盾！主要还是采取中性治疗，积极补充血容量纠正休克，防止脑水肿，注意预防感染，在血压稳定的基础上，为降低脑代谢，可采取冬眠疗法、冰帽治疗，随着DIC和休克的纠正并稳定，病情可能逐步好转！

1****6 · 发表于 2011-5-7 23:38

病情较重病种多我喜欢。
脑梗塞考虑是失血性休克时血压低引起，脑血管得不到有效灌注，会引起脑梗塞。
我见过很多但是多是颅脑术后的  引起的外伤性脑梗塞。左颞顶部脑梗
不知道范围到底有多大，如果太大可考虑做手术去骨板减压。
治疗: 1 目前最重要是脑  醒不过来其他脏器恢复了也没啥意思。
   治疗上1、脱水  视脑肿胀程度于脱水治疗，如果重的话建议甘露醇125ML Q 4H
白蛋白后速尿，Q12H  还有其他的说高渗盐水脱水  个人及科室均少
没经验。脑营养方面建议采取药典上肯定有疗效的药。比如纳洛酮，神经节苷脂
                  2、是否抗凝抗血小板  没见你提凝血，应该正常血小板正常，个人意见可以少量应用同时请相关科室会诊，请他们一起拿主意。蛛网膜下腔出血治疗根据病情及专科会诊是否行腰穿。
      3、支持对症  出现什么问题及时治疗。密切监测。每日一次或几次评估心肺及肝肾，肠道，凝血功能，经验性预防感染。这些都会，不会详细说吧！个人觉得你只要电解质，酸碱，出入量调节好了，问题就不大。液体不要太多，辅助的药物尽量不要用了。
      4 病人还是希望的如果在我们这  我们全科都会努力。
记得回帖  关注  看看病人的预后。还有什么问题大家一起讨论讨论。

m****8 · 发表于 2011-5-8 00:19

2、3楼说的很清楚了，该患者的脑梗塞不外乎有几种可能：
原来就有的，本次外伤后检查才发现；
休克后脑灌注不足，且应用止血药，会形成很多微血栓，导致脑梗塞的发生；
出血性脑卒中，治疗过程中伴发缺血性脑卒中。
针对该患者，梗死部位位于颞顶部，暂时不至于致命，主要可能会出现癫痫样发作（精神症状暂时不会表现，患者昏迷），应予以注意。患者目前主要的脑部问题是外伤性蛛网膜下腔出血，伴脑水肿，在治疗的过程中，应该予以脱水降颅压治疗，甘油果糖可以减少或避免应用甘露醇导致的肾衰的可能，治疗的关键在于解决蛛网膜下腔出血。机械通气时，可以试行允许性高碳酸血症，对脑外伤患者有益，同时注意机械通气可能的继发性肺损伤。抗感染、营养支持很重要。液体量应该量入为出，最好轻度负平衡。注意血气分析、重要脏器功能的评价及预防。
期待分享该患者的后续治疗情况，一同学习，一起进步。

1****6 · 发表于 2011-5-9 20:03

甘油果糖脱水作用不强，轻度脑水肿可考虑应用。

1****6 · 发表于 2011-5-9 20:05

一起学习我到时搞个病例上来大家大家讨论讨论。

m****8 · 发表于 2011-5-11 00:16

一起学习我到时搞个病例上来大家大家讨论讨论。
18629446 发表于 2011-5-9 20:05

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期待

c****2 · 发表于 2011-5-11 21:49

本帖最后由 chao_1982 于 2011-5-11 21:56 编辑

我们医院以外伤为特色，最近车祸外伤的病人一个接一个，跟打仗似的。现在向大家汇报一下患者的病情情况。患者5-4入院，经脱水（甘露醇125ml q8h，间断白蛋白及血浆输入后速尿）、营养脑细胞及改善脑血供，改善微循环，清除氧自由基（纳洛酮、醒脑静、血栓通、依达拉奉、低分子右旋糖酐）、三升袋肠外营养（卡汶1920ml）、抗感染（头孢哌酮他唑坦钠+甲硝唑）、化痰等处理后患者生命体征波动在正常范围，气管切开并低流量吸氧下血氧饱和度维持在95-100%，患者的神志较前稍有好转，有自主运动，右侧肢体偏瘫，不能言语，眼球运动存在，角膜反射存在，疼痛**不敏感，瞳孔对光反射较前灵敏，右侧瞳孔约3.5mm，左侧瞳孔约2.5mm，肺部听诊呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音。心脏听诊无异常。腹平，腹部切口愈合良好，腹肌不紧，肠鸣音4-6次/分。5-7复查：仍是脑肿胀、左侧脑梗塞（阅片考虑左大脑中、下动脉梗塞），中线向右偏，蛛网膜下腔出血（量不多），双肺挫伤伴少量胸腔积液，x线提示左髋关节脱位伴股骨头下骨折，已行复位及骨牵引。腹部B超无异常，已拔除两侧胸管及腹腔引流管，（本准备胃肠道营养，绑住了手脚，营养管还是被患者脱出了）。术后监测出入量均是入量较出量稍负一点，基本保持平衡，尿量可以，监测肾功能及电解质在正常范围，白蛋白水平稍偏低，34g/l，转氨酶逐渐下降，心肌酶逐渐下降，血象昨日复查WBC10.5*10 12/l，血小板正常，凝血功能正常，但3p实验仍阳性，d-二聚体下降为0.1。血气分析提示代偿性呼碱伴代酸。
请大家帮忙指导患者后续治疗该如何，脑肿胀期要多长时间会趋于稳定？

m****8 · 发表于 2011-5-14 21:35

关于脑肿胀（脑水肿）的具体恢复时间不好估计，但需要明确的是，应该积极脱水降颅压，定期复查CT，注意继发性颅内出血的可能

王**D · 发表于 2011-5-19 19:24

注意继发性颅内出血的可能

[病例讨论] 心包填塞后脑梗塞

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