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病例简介
患者，男，80岁。排尿不畅10年，加重并排尿中断1年，因应用654-2后不能自行排尿而入院。10年来无诱因出现排尿费力、尿线变细、射程变短，逐渐加重。多次出现尿潴留，均以导尿处理。近1年明显加重，且出现排尿中断，严重影响日常生活。指诊：前列腺III度增大，明显突入直肠，中央沟突出，上极不能触及，表面光滑，质中等硬，无结节及触痛。超声：两肾大小及形态正常，轮廓线光滑完整，肾内结构及血流状态未见异常；两侧输尿管未见扩张、积水征象；膀胱形态正常，壁光滑，膀胱腔内可见2.2 cm×1.0 cm大小的强回声，后方伴声影；前列腺7.0 cm×7.5 cm×7.2 cm大小，形态失常，前列腺内回声不均匀。超声提示：膀胱内结石；前列腺增生；余常规检查基本正常。诊断为前列腺增生；膀胱结石。经充分术前准备，行耻骨上经膀胱前列腺增生部切除及膀胱取石术。术中见膀胱内有一枚2.0 cm×1.5 cm×0.8 cm大小淡黄色结石；前列腺明显增大，两侧叶明显突入膀胱，输尿管间嵴无肥厚，两输尿管开口未见异常。取出结石后，于前列腺内注入无水酒精20ml后，电刀环行切开膀胱颈一周，钝性分离前列腺增生部，腺体与外包膜界限清楚，较易分离，钝性切断尿道，分离的腺体很大，采用掏、挤、牵等多种手法，均不能将前列腺从膀胱颈内取出。最后用指裂的方法，把前列腺分为2部分取出，前列腺窝迅速用热盐水纱布填塞。检查腺体完整，约8.5 cm×6.6 cm×6.5 cm大小。取出纱布后，用1.0可吸收线将包膜连续内翻卷入缝合膀胱颈下半周，使膀胱颈口缩至2指尖大小。留置尿管，水囊注水35 ml，使水囊压迫膀胱颈，并保留膀胱造瘘管及耻骨后引流管各1枚。术后持续膀胱冲洗、抗炎止血、补液及对症处理。剜除的前列腺总体积为10 cm×9 cm×9 cm，重210 g。病理结果为前列腺增生。术后9d去除膀胱造瘘管及伤口拆线，14 d去除尿管后排尿通畅。
病例讨论
前列腺增生为老年男性常见病。前列腺重量一般为20～80 g，少数为100～200 g，若前列腺重量超过200 g，称为巨大前列腺增生。临床罕见，国内曾报道过1例为685 g。本例前列腺重210 g合并膀胱结石，临床上十分罕见。有学者分析国外报道14例的临床表现，发现巨大前列腺增生以70岁以上的老年人多见，其中10例占全组的71%。此外，年龄增长与前列腺增生并不成正比，此原因可能与增生的组织类型有关。其次，急性尿潴留和血尿的发生率高达76%。这可能与前列腺巨大，血管比较丰富、迂曲，容易破裂出血有关。耻骨上经膀胱前列腺增生部摘除术，既可取出膀胱内结石，又能将前列腺增生部摘除，是治疗的首选方法。巨大前列腺增生摘除术不同于普通前列腺增生部摘除术，不易将巨大的前列腺整块剜出，应采取常规包膜下剥离前列腺，配合“指裂法”分叶或分块剜出，否则易撕裂膀胱颈部和三角区，引起大出血。巨大前列腺增生时，前列腺往往向膀胱内凸出，使膀胱颈口和输尿管口距离缩短，因此切口应选择在近颈口的前列腺表面，以免损伤输尿管；切除前列腺时，前列腺尖部尿道应尽量靠近前列腺部钝性切断，以免损伤尿道括约肌引起尿失禁；术中应仔细检查前列腺窝，证实是否将前列腺增生部全部剜出，以免术后出现排尿困难；用可吸收线将包膜连续内翻卷入缝合膀胱颈，使膀胱颈口缩至2指尖大小，用Foley尿管的水囊紧紧压迫膀胱颈口，使前列腺窝与膀胱完全隔离，有利于控制腺窝内渗血和发挥前列腺包膜自行收缩止血机制；感染、出血是最常见的术后并发症，加强抗炎、止血彻底是治疗的关键。因此有人认为开放性手术治疗巨大良性前列腺增生症，其梗阻解除彻底，是一种合理的治疗方法。恰当的手术方法是提高疗效和降低并发症的关键；但也有观点认为：经尿道前列腺电切术更适合于巨大前列腺增生症的手术治疗。如果术者电切手术不熟练，采用耻骨后手术更适合。 |
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发表于 2012-10-9 16:35
czzsy
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