【病例讨论】突发上腹痛，伴恶心、呕吐2天（答案在24楼）

l****0 · 发表于 2012-8-5 09:09

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本帖最后由 lsl970130 于 2012-8-12 12:01 编辑

【病例摘要】：

患者，男性，45岁。

主诉：突发上腹痛，伴恶心、呕吐2天

现病史：患者于2天前无明显诱因下突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦躁不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。

既往史：2年前体检发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。否认糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史，否认进食不洁食物史。

体格检查：T 38.5℃，BP 120/85mmHg，P 105次/分，R 25次/分；

急性病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈、心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。

辅助检查：

血象Hb95g/L, WBC20.9×109/L；生化AST 180U/L,BUN 9.0mmol/L, TBIL 29μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血钙1.70mmol/L。

腹卧位平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。

腹部B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。　

【讨论】：

1、诊断及诊断依据? 2、鉴别诊断? 3、进一步检查? 4、治疗方案?

z****u · 发表于 2012-8-5 11:18

诊断：急性胆源性胰腺炎，麻痹性肠梗阻，急性胆囊炎胆囊结石
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z****u · 发表于 2012-8-5 11:25

胆总管结石不能排除，警惕重症胰腺炎，建议MRCP. 血气分析，淀粉酶监测，定期复查腹部CT.
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z****u · 发表于 2012-8-5 11:32

腹膜炎，化脓梗阻性胆管炎？消化道穿孔？最好腹穿腹水送检，建议排除穿孔后极早ERCP
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z****u · 发表于 2012-8-5 11:46

治疗：胃肠减压，灌肠，中药辅助，极早ERCP.鼻胆管冲洗引流，胆汁培养，抗炎，抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性，静脉高营养支持，补液抗休克，如多脏器收损再对症治疗
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z****u · 发表于 2012-8-5 11:48

想到的大致如此，希望补充指正
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长* · 发表于 2012-8-5 20:07

急性胆源性胰腺炎，水肿型的-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

刘*华 · 发表于 2012-8-5 21:08

回复 1# lsl970130<br>
想知道为什么会出现肠梗阻的症状
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七*高 · 发表于 2012-8-5 23:28

急性胆源性胰腺炎；急性胆囊炎：胆囊结石；胆总管结石；化学性腹膜炎；麻痹性肠梗阻；

七*高 · 发表于 2012-8-5 23:31

首先解决胆总管问题，只要是胆汁通畅了其他就好解决了

鄉***生 · 发表于 2012-8-6 00:44

初步诊断： 1、急性结石性胆囊炎，胆总管结石？2、急性胆源性胰腺炎？3、麻痹性肠梗阻

鉴别诊断：空腔脏器穿孔

诊断依据： 1、症状及体征：刀割样剧烈疼痛，并向后背放射、2年前体检发现胆囊结石（胆源性胰腺炎的病因之一）、T 38.5℃、右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。2、辅助检查：B超：胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗、胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm。血常规：WBC20.9×109/L、血钙1.70mmol/L（血钙降低）
进一步检查：腹部CT 急查：血尿淀粉酶等

治疗方案： 如胰腺炎诊断明确：及早改善微循环、抗休克、抗炎，生长抑素、补液，胃肠减压、中药大承气汤保留灌肠等治疗。待胰腺炎治愈，身体条件允许的情况下，可行腹腔镜胆囊切除术，如发现胆总管有结石则行胆总管探查、T管引流，胆囊切除术。如果并发胰腺假性囊肿，可行B超引导下，胰腺假性囊肿穿刺置管引流术。

j****0 · 发表于 2012-8-6 00:56

初步诊断： 1、急性结石性胆囊炎，胆总管结石？2、急性胆源性胰腺炎？3、麻痹性肠梗阻

鉴别诊断：空腔脏器穿孔

诊断依据： 1、症状及体征：刀割样剧烈疼痛，并向后背放射、2年前体检发现胆囊结石（胆源性胰腺炎的病因之一）、T 38.5℃、右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。2、辅助检查：B超：胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗、胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm。血常规：WBC20.9×109/L、血钙1.70mmol/L（血钙降低）
进一步检查：腹部CT 急查：血尿淀粉酶等

治疗方案：如胰腺炎诊断明确：及早改善微循环、抗休克、抗炎，生长抑素、补液，胃肠减压、中药大承气汤保留灌肠等治疗。待胰腺炎治愈，身体条件允许的情况下，可行腹腔镜胆囊切除术，如发现胆总管有结石则行胆总管探查、T管引流，胆囊切除术。如果并发胰腺假性囊肿，可行B超引导下，胰腺假性囊肿穿刺置管引流术。
鄉旭旯醫生发表于 2012-8-6 00:44

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支持此观点

l****0 · 发表于 2012-8-6 00:59

回复 12# jh531927210

如果能提出自己的观点，有机会得到积分奖励哦。

j****0 · 发表于 2012-8-6 08:53

回复 13# lsl970130

是用手机看的，所以引用

j****0 · 发表于 2012-8-6 09:01

1、急性胆源性胰腺炎水肿型 2、胆囊结石-化脓性炎症 3消化道穿孔
鉴别：坏死性胰腺炎麻痹性肠梗阻
1、症状及体征：刀割样剧烈疼痛，并向后背放射、2年前体检发现胆囊结石（胆源性胰腺炎的病因之一）、T 38.5℃、右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。2、辅助检查：B超：胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗、胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm。血常规：WBC20.9×109/L、血钙1.70mmol/L（血钙降低）
进一步检查：急查血尿淀粉酶腹部平片必要时CT 腹腔诊断性穿刺
治疗：急诊手术

f****g · 发表于 2012-8-8 22:05

回复 2# zljlulu

同意观点

韩*堂 · 发表于 2012-8-9 15:59

1、急性胆源性胰腺炎水肿型 2化脓性胆囊炎
鉴别：坏死性胰腺炎麻痹性肠梗阻
1、症状及体征：刀割样剧烈疼痛，并向后背放射、2年前体检发现胆囊结石（胆源性胰腺炎的病因之一）、T 38.5℃、右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。2、辅助检查：B超：胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗、胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm。血常规：WBC20.9×109/L
进一步检查：急查血尿淀粉酶腹部CT
控制感染后手术治疗

b***r · 发表于 2012-8-10 00:28

诊断：急性化脓性胆囊炎伴穿孔、胆源性胰腺炎、胆总管结石待排
鉴别：急性肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔
1.患者男性，45岁，两年前发现胆囊结石；
2.渐进性的腹痛发作史：初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。此考虑可能为胆囊张力高致穿孔及急性胰腺炎所致；
3.体检：T 38.5℃，P 105次/分，R 25次/分；
急性病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈、心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。
4.辅助检查：血象Hb95g/L, WBC20.9×109/L；生化AST 180U/L,BUN 9.0mmol/L, TBIL 29μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血钙1.70mmol/L。
腹部B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。　
进一步检查：血尿淀粉酶、上腹部CT（平扫+增强）、CRP、若CT提示腹腔积液量多可与诊断性扩张，当然肠管扩张应慎重；
治疗方案：依据相关检查结果,如无穿孔就按胰腺炎处理，有条件可予以ERCP.鼻胆管冲洗引流，胆汁培养，抗炎，抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性，静脉高营养支持，补液抗休克，防止多脏衰，密切注意监测生命体征与尿量，注意腹部情况。

b***r · 发表于 2012-8-10 00:30

诊断性腹穿

高**爱 · 发表于 2012-8-10 11:02

上面说了好多，同意观点，是不是应排除胆道出血等疾病啊

x****a · 发表于 2012-8-11 20:12

急性胰腺炎、胆管结石。
剖腹探查与手术切除胆囊炎，静脉给高营养素、对症支持治疗。禁食，注意电解质紊乱、尿量。

新*手 · 发表于 2012-8-11 22:09

1、诊断及诊断依据? 2、鉴别诊断? 3、进一步检查? 4、治疗方案?

1、急性胆源性胰腺炎 2、胆囊结石 3消化道穿孔？依据：1、症状及体征：刀割样剧烈疼痛，并向后背放射、2年前体检发现胆囊结石（胆源性胰腺炎的病因之一）、T 38.5℃、右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。2、辅助检查：B超：胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗、胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm。血常规：WBC20.9×109/L、血钙1.70mmol/L（血钙降低）。
鉴别诊断：（1）急性肠梗阻　　腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。腹部x线可见液气平面。　　（2）心肌梗死　　有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。
进一步检查：腹部CT、血尿淀粉酶。
治疗：对症支持治疗。抗炎、抑制消化液分泌等，尽早剖腹探查。

b***r · 发表于 2012-8-12 10:37

楼主，结果怎么样呢

l****0 · 发表于 2012-8-12 11:58

【结果公布】——
1、诊断：
　　1.急性胆源性胰腺炎
急性弥漫性腹膜炎
　　2.胆囊炎、胆石症
　诊断依据：
　　1.症状：急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧；
　　2.体征：全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征；
　　3.血象：WBC 升高，电解质：血钙下降；
　　4.影像学检查：B超、腹平片。
2、鉴别诊断：
　　1.消化道穿孔
　　2.急性胆囊炎
　　3.急性肠梗阻
3、进一步检查：
　　1.血尿淀粉酶
　　2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定
　　3.腹部CT
4、治疗原则：
　　1.禁食，胃肠减压；
　　2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂；
　　3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查。

c****9 · 发表于 2012-8-13 01:56

学习了，还是觉得很常见的病例嘛。值得注意的是这种病诊断起来也许没有多大的难处，但是不同的医生处理结果大不同，这个根病人个体差异有关，但是我们的医生在处理的过程中也有疏忽之处。以后加强病人内环境的检测。

w****8 · 发表于 2012-8-14 02:05

治疗：胃肠减压，灌肠，中药辅助，极早ERCP.鼻胆管冲洗引流，胆汁培养，抗炎，抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性，静脉高营养支持，补液抗休克，如多脏器收损再对症治疗

r****8 · 发表于 2012-8-21 20:06

诊断：
1.急性腹膜炎
2.急性梗阻性化脓性胆管炎
3.胆源性胰腺炎
4.麻痹性肠梗阻
5.胆道结石
哈哈～手机党～打不了那么多字～先看看
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黄*城 · 发表于 2012-8-21 21:19

学习了~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~！

w****8 · 发表于 2012-9-23 22:35

断：急性化脓性胆囊炎伴穿孔、胆源性胰腺炎、胆总管结石待排
鉴别：急性肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔
1.患者男性，45岁，两年前发现胆囊结石；
2.渐进性的腹痛发作史：初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。此考虑可能为胆囊张力高致穿孔及急性胰腺炎所致；
3.体检：T 38.5℃，P 105次/分，R 25次/分；
急性病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈、心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。
4.辅助检查：血象Hb95g/L, WBC20.9×109/L；生化AST 180U/L,BUN 9.0mmol/L, TBIL 29μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血钙1.70mmol/L。
腹部B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。　
进一步检查：血尿淀粉酶、上腹部CT（平扫+增强）、CRP、若CT提示腹腔积液量多可与诊断性扩张，当然肠管扩张应慎重；
治疗方案：依据相关检查结果,如无穿孔就按胰腺炎处理，有条件可予以ERCP.鼻胆管冲洗引流，胆汁培养，抗炎，抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性，静脉高营养支持，补液抗休克，防止多脏衰，密切注意监测生命体征与尿量，注意腹部情况。

w****8 · 发表于 2012-9-23 22:36

断：急性化脓性胆囊炎伴穿孔、胆源性胰腺炎、胆总管结石待排
鉴别：急性肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔
1.患者男性，45岁，两年前发现胆囊结石；
2.渐进性的腹痛发作史：初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。此考虑可能为胆囊张力高致穿孔及急性胰腺炎所致；
3.体检：T 38.5℃，P 105次/分，R 25次/分；
急性病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈、心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。
4.辅助检查：血象Hb95g/L, WBC20.9×109/L；生化AST 180U/L,BUN 9.0mmol/L, TBIL 29μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血钙1.70mmol/L。
腹部B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。　
进一步检查：血尿淀粉酶、上腹部CT（平扫+增强）、CRP、若CT提示腹腔积液量多可与诊断性扩张，当然肠管扩张应慎重；
治疗方案：依据相关检查结果,如无穿孔就按胰腺炎处理，有条件可予以ERCP.鼻胆管冲洗引流，胆汁培养，抗炎，抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性，静脉高营养支持，补液抗休克，防止多脏衰，密切注意监测生命体征与尿量，注意腹部情况。

[病案讨论] 【病例讨论】突发上腹痛，伴恶心、呕吐2天（答案在24楼）

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