一例后马蹄形肛瘘

靳*领 · 发表于 2012-1-7 12:52

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本帖最后由靳新领于 2012-1-9 20:29 编辑

男性，22岁。以“肛旁溃口反复流水3年”为主诉就诊。专科检查：可见3、8点两个外口，3点外口处未触及到条索，8点外口处可触及到通向**的条索状物（蓝点标出的虚线，到6点位），6点肛缘处无压痛，无皮下硬结；未触及肛内硬结。肛直环左侧稍微发硬，弹性稍差。诊断：后马蹄形肛瘘。问题：1、从3、8点的外口处可通向哪个间隙？2、用一种理论说明这个马蹄形肛瘘的形成过程。回答精彩者积分奖励！

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f****7 · 发表于 2012-1-7 19:18

本帖最后由靳新领于 2012-1-8 21:24 编辑

1、可通向两侧坐骨直肠间隙2、8点相对应的齿线部位为内口，可触及条索状应该属低位肛瘘。可能8点处的坐骨直肠间隙感染后经肛管后深间隙后在蔓延到对侧3点处的坐骨直肠间隙。当然可能3点处也有一个相对应的内口。[/hide]

l****5 · 发表于 2012-1-8 00:15

本帖最后由靳新领于 2012-1-8 21:24 编辑

1,此种外中一般通向坐骨直肠窝；
2，后马蹄瘘一般由肛管后肛腺感染后，从小三角水平间隙穿出，向上蔓延到肛管后间隙形成肛管后脓肿，并向两侧坐骨直肠间隙蔓延，形成蹄铁瘘。虽然肛后间隙的感染可向多方向扩散，但向上穿肛提肌或向下穿肛尾韧带直穿皮肤是很难的。
[/hide]

靳*领 · 发表于 2012-1-8 21:25

看起来大家发言不积极啊，取消加密吧。结果停几天再发布。

见* · 发表于 2012-1-9 00:52

原反应在六点，内口应该在六点位，沿肛管后间隙向两侧延伸至三八点位，向上可累及坐骨直肠间隙

陈*永 · 发表于 2012-1-9 10:18

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这种肛瘘一般内口在六点的较多，通向坐骨直肠间隙，可在三点，八点行放射状切口，切开后探及瘘管走向后在支管远端做切口，清理搔刮瘘道坏死组织，做浮线引流；主瘘道六点位切开清理坏死组织，找到内口或者在瘘道最顶端挂线引流。

a****8 · 发表于 2012-1-9 11:51

应通向坐骨直肠间隙，内口多在后正中处，先单侧感染，通过肛管后深间隙蔓延至对侧，形成蹄铁瘘。学习中。

舒* · 发表于 2012-1-9 13:49

诊断明确~！根据你提供的病史和图片分析：内口应该在8点位，因为8点位可触及条索状物通向内口，肛直环左侧稍微发硬，弹性稍差，同时6点位及3点位未触及条索物，结合哥德索定律，考虑瘘管的走向为：原发灶8点位--坐骨直肠窝--直肠后间隙--3点位--形成后马蹄瘘！如果有条件可以结合腔内B超或MRI，判断瘘管的走向。
治疗我会选用对口切开旷置结合挂线法。个人愚见！供参考！

医**暗 · 发表于 2012-1-9 16:49

外口图片已清晰可见3、8点，看似一个后马蹄形肛瘘，一般内口多在后正中齿线处，判断瘘管的走向、高低常有：指诊、腔内B超、MRI和术中。

医**暗 · 发表于 2012-1-9 16:52

手术方案同意6楼意见

z****2 · 发表于 2012-1-9 20:20

内口应该在8点位，因为8点位可触及条索状物通向内口，肛直环左侧稍微发硬，弹性稍差，同时6点位及3点位未触及条索物，结合哥德索定律，考虑瘘管的走向为：原发灶8点位--坐骨直肠窝--直肠后间隙--3点位--形成后马蹄瘘

同**间 · 发表于 2012-1-9 22:14

通过肛管后深间隙与两铡坐骨直肠间隙相通，

m****0 · 发表于 2012-1-9 22:59

1 3 ， 8点的外口处应该通向皮下间隙，然后进入中央间隙，跟坐骨直肠间隙相通。不进入皮下间隙能有外口吗？
2 根据肌间瘘性脓肿的理论，肛腺感染--中央间隙--左坐骨直肠间隙--右侧坐骨直肠间隙。随着脓液容量的增加又从中央间隙进入皮下间隙。

见笑了，这是我的想象，不知对否。
还是看楼主的总结吧

靳*领 · 发表于 2012-1-12 17:48

本帖最后由靳新领于 2012-1-12 19:43 编辑

典型的后马蹄瘘应该是这个样子的：经两侧的坐骨直肠间隙和肛管后深间隙相通。

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这1例虽然诊断为后马蹄形肛瘘，但不是那种典型的后马蹄瘘。但它符合Eisenhhmer的肌间瘘性脓肿理论，当6点齿线处的肛腺感染之后，在低位的内外括约肌间隙形成脓肿，低位部分穿透外括约肌浅部到达皮下间隙，再穿破皮肤，形成8点位肛缘处的外口；另外的脓液沿高位括约肌间隙向上通过肛提肌下、耻骨直肠肌上5、6点之间进入左侧的坐骨直肠间隙，在3点位穿破皮肤。两条支管均不与肛管后深间隙相通。如下图：

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靳*领 · 发表于 2012-1-12 17:56

本帖最后由靳新领于 2012-1-12 18:13 编辑

具体手术过程：（由于图片较多，就不一一讲解了）

靳*领 · 发表于 2012-1-12 18:02

这是到外院做的手术，在手术的过程中有一个普外大夫劝我从5点切口处通到肛内肛直环上挂线，我没同意，如果这样挂了，挂断的将是外括约肌浅部和肛直环，**的形态将发生很大的改变，形态决定功能，真不知道挂后会发生什么。

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靳*领 · 发表于 2012-1-12 18:24

手术之后总感觉少了点什么，回想起来，在术前就应该用美兰从8点外口处染色，如果染了色，也不至于在切除8点管壁之后找不到高位的腔道。像我们平时见到的反复手术，反复发作的半侧的马蹄瘘就是出现了这种情况，书上也没有介绍这种由高位肌间隙通向坐骨直肠间隙的瘘的方法，虽然手术也处理了内口，也达到了引流通畅，但会不会复发，仍然心存疑虑。

平****1 · 发表于 2012-2-2 22:36

这手术采取VSD应该会好些，引流冲洗一起，减少换药的痛苦，不知瘘管切除怎样，如果是“医身贫暗 (大山)”做这手术会用VSD

靳*领 · 发表于 2012-2-3 07:38

本帖最后由靳新领于 2012-2-3 12:52 编辑

我的英语学的很差，弱弱的问一句，VSD是什么意思？什么道理？

屁*斋 · 发表于 2012-2-5 09:03

本帖最后由屁事斋于 2012-2-5 09:07 编辑

谢谢“平常心”高抬，我就是“医身贫暗”，因为现在很阳光就换名“屁事斋”啦。
靳主任是高手，换我做也会与靳老师做法相似，但一般只作三个切开（两侧+后正中），切除瘘管及瘘管周围病变组织，切口下脂肪组织尽可能多清除一些，保证引流通畅，于后正中切口挂线，效果应该满意。
VSD是肛瘘切除+创口持续性闭式冲洗、引流术。一般用于高位复杂性瘘或交大创口，但效果不确定。目前还未正式临床推广。

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