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IgA肾病通用诊疗指南

2013-11-09 15:10 阅读:4027 来源:爱爱医 作者:江* 责任编辑:江帆
[导读] IgA肾病是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的肾小球肾炎。IgA肾病分为原发性和继发性两大类,原发性IgA肾病是世界上最常见的原发性肾小球疾病,在我国约占肾活检患者的30%~40%,占肾活检诊断的原发性肾小球疾病的45%左右

【概述】

 IgA肾病是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的肾小球肾炎。IgA肾病分为原发性和继发性两大类,原发性IgA肾病是世界上最常见的原发性肾小球疾病,在我国约占肾活检患者的30%~40%,占肾活检诊断的原发性肾小球疾病的45%左右。IgA肾病的发病有一定的年龄、性别、种族和地区差异,青壮年多见。IgA肾病是一种进展性疾病,只有5%~30%的IgA肾病患者尿检异常能完全缓解,大多数患者呈慢性进行性发展。起病后每10年约有20%发展到终末期肾病(ESRD)。IgA肾病是我国终末期肾病的首要原因。IgA肾病进展的危险因素主要有肾小球硬化、肾间质纤维化、高血压、大量蛋白尿和肾功能减退。  
原发性IgA肾病的病因尚未完全阐明。继发性IgA肾病的常见原发病包括过敏性紫癜、病毒性肝炎、肝硬化、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、混合性结缔组织疾病、结节性多动脉炎、结节性红斑、银屑病、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肿瘤、艾滋病等。本文主要叙述原发性IgA肾病。 
【临床表现】
IgA肾病在临床上可以表现为孤立性血尿、反复发作性肉眼血尿、无症状血尿和蛋白尿,也可合并水肿、高血压、肾功能减退,表现为肾炎综合征或肾病综合征。
反复发作性肉眼血尿,多在黏膜或皮肤感染后数小时或数日出现,感染控制后肉眼血尿减轻或消失。肉眼血尿期间,多数没有明显的自觉症状,偶有腰酸胀痛感。肉眼血尿间歇期间很少出现大量蛋白尿和高血压,病程常有自限性,多数患者预后较好,肾功能多能长时间保持稳定。
无症状性尿检异常,包括单纯无症状镜下血尿和持续性镜下血尿伴轻至中度蛋白尿(尿蛋白<3.5g/24h)。多数患者起病隐匿,起病时多无高血压及肾功能不全等临床表现。部分患者病情可进展,出现肾功能减退。
IgA肾病也可表现为持续性大量蛋白尿(尿蛋白≥3.5g/24h),甚至肾病综合征。如果大量蛋白尿的IgA肾病合并明显血尿、高血压、肾功能减退,提示病情易进展。如果肾功能快速进行性恶化,同时合并明显血尿和大量蛋白尿,则要考虑细胞性新月体形成和毛细血管袢坏死,应争取尽快行肾活检以明确诊断。
高血压是IgA肾病的常见表现之一。在IgA肾病肾活检明确诊断时,约有40%的患者有高血压。随着病程延长和病情加重,高血压发生率增加。合并高血压患者可伴有不同程度的血尿、蛋白尿和肾功能不全以及高尿酸血症。少数患者表现为恶性高血压,肾功能快速进行性恶化。
部分患者就诊时已达到终末期肾病阶段,除表现蛋白尿、镜下血尿及高血压外,还合并慢性肾功能不全的其他表现,如贫血、夜尿增多等,血肌酐多在442μmol/L以上,B超显示肾脏缩小、双肾实质变薄、皮髓质分界不清。很多患者已失去肾活检的机会。   
IgA肾病的尿红细胞多为畸形的红细胞,尤其是出现芽孢状或棘形红细胞,对诊断有较大的价值。但肉眼血尿明显时,尿中正常形态红细胞的比例可增加。尿蛋白定量以中小量多见,为非选择性蛋白尿。部分患者血清IgA增高。肾功能不全的患者,血清肌酐、尿素氮和血尿酸增高。即使是肾功能正常的IgA肾病患者,也有部分血尿酸升高。
【诊断要点】
1. IgA肾病的临床诊断线索 尽管IgA肾病的临床表现和实验室检查缺乏特征性的改变,但如果出现已下表现,应怀疑IgA肾病:①在上呼吸道感染或扁桃体炎发作的同时或短期内出现肉眼血尿,感染控制后肉眼血尿消失或减轻;典型的畸形红细胞尿,伴或不伴蛋白尿;③血清IgA值增高。
2. IgA肾病的病理诊断
(1) 光镜所见:肾小球系膜病变是IgA肾病基本的组织学改变,表现为系膜增生和系膜基质增多。典型的IgA肾病PAS染色时可见系膜区、旁系膜区圆拱状的深染物质。Masson三色染色上述部位则可见嗜复红物沉积。IgA肾病的组织学改变多种多样,从肾小球基本正常,到弥漫系膜增生性病变、新月体形成以及局灶、阶段硬化性病变。病变类型与疾病的临床表现、病程有一定关系。
 (2) 免疫病理改变:是诊断IgA肾病必需的检查,主要表现为以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈团块状或颗粒状弥漫沉积,可伴有IgG和IgM的沉积。绝大多数病例合并C3的沉积,并与IgA的分布一致。出现C4、C1q沉积要注意除外继发性因素。
 (3)电镜所见:肾小球系膜区、旁系膜区见电子致密物沉积,有的呈圆拱状,少数病例肾小球内皮下亦见阶段性电子致密物,基膜上皮侧一般无电子致密物沉积。少数患者肾小球毛细血管袢可见阶段性基膜厚薄不一或基膜阶段分层、系膜插入。
IgA肾病组织形态学病变程度的判断,最新发表的牛津IgA肾病分类,重点关注系膜细胞增生、阶段性肾小球硬化、毛细血管内细胞增生、肾小管萎缩/质纤维化的程度。临床上通常采用的病理分级包括Lee分级和Haas分级,均根据病变的严重程度和病变的类型,由轻到重分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V级,但内涵不完全一样,不能混合使用。
3.IgA肾病的鉴别诊断 原发性和继发性IgA肾病的鉴别主要依靠病史和辅助检查。一般情况下,肾脏免疫病理表现为肾小球系膜区有IgA沉积的疾病,只要有继发因素存在,首先考虑继发性IgA肾病,尤其是IgA的沉积是局灶或阶段性的或不很明显以及组织病理表现的程度和类型很不均一时,更应考虑继发性IgA肾病。
由于IgA肾病主要表现为无痛性的镜下血尿和肉眼血尿,因此IgA肾病在临床上需要与主要表现为血尿的其他疾病鉴别,如Alport综合征、薄基膜肾病、左肾静脉压迫综合征、恶性肿瘤、尿路感染等。
原发性IgA肾病与非IgA系膜增生性肾炎等其他增生性肾小球疾病的鉴别有时较困难,需要肾活检病理检查才能明确诊断。
【治疗方案与原则】
根据不同的临床表现及病理改变决定治疗方案。处理原则:①防止感染;②控制血压;③减少蛋白尿;④保护肾功能;⑤避免劳累、脱水和肾毒性药物的使用;⑥定期复查。常用的治疗方法包括:血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),血管紧张素受体拮抗剂(ARB),糖皮质激素和其他免疫抑制剂,抗血小板聚集、抗凝及促纤溶药,中药的应用以及扁桃体摘除。欧美国家部分学者推荐使用鱼油,但由于其疗效不确切,国内少用。
1.反复发作性肉眼血尿的治疗 对于扁桃体感染或其他感染后反复出现肉眼血尿或尿检异常加重的患者,应积极控制感染,建议行扁桃体摘除。回顾性研究显示,扁桃体摘除可以降低部分患者的蛋白尿、血尿和终末期肾衰竭的发生率。
2.无症状性尿检异常的治疗对于血压正常、肾功能正常、单纯性镜下血尿、病理改变轻微的IgA肾病患者,不需要特殊治疗,但需要定期复查。对于有扁桃体肿大或扁桃体感染后尿检异常加重的患者,可行扁桃体摘除。也可以根据患者血尿的程度,选用一些抗血小板聚集和活血化瘀的药物。
对于血尿伴有尿蛋白0.5~1.0g/d的患者,扁桃体摘除、ACEI/ARB以及抗血小板聚集、抗凝促纤溶治疗,有利于患者完全缓解。 
对于尿蛋白>1g/d的患者,不管血压是否增高,首选ACEI或(和)ARB。要避免血压降得过低、影响脏器供血。如果使用最大耐受剂量的ACEI和ARB,尿蛋白仍>1g/d,宜加用糖皮质激素治疗,可给予**0.6~1.0mg/(kg·d),4~8周后酌情减量,总疗程6~12个月。如激素反应不佳或有禁忌证,可应用免疫抑制剂治疗。另外,激素和其他免疫抑制剂的应用,除了考虑尿蛋白量以外,还要考虑肾活检病理改变。明显的炎细胞浸润、系膜细胞增生、细胞性新月体形成,是应用激素和其他免疫抑制剂的适应症。
3.大量蛋白尿的治疗 对于临床表现为大量蛋白尿,病理表现为肾小球系膜细胞增生、球囊粘连、间质炎细胞浸润明显的IgA肾病患者,需要肾上腺糖皮质激素和其他免疫抑制剂、ACEI、ARB以及抗血小板聚集、抗凝、促纤溶的综合治疗。由于激素和其他免疫抑制剂具有一定的不良反应,因此要严格掌握使用的适应症。
对于临床表现为肾病综合征、病理表现为轻微病变或微小病变的IgA肾病患者,按微小病变型肾病综合征处理。
4.高血压的治疗 对于IgA肾病合并高血压的患者,排除肾动脉狭窄和严重肾衰竭后,首选ACEI或(和)ARB。如果降压效果不好,可以加用长效的钙离子拮抗剂、利尿剂和β、α受体阻断剂。
5.肾功能急剧恶化的治疗 对于IgA肾病合并肾功能急剧恶化的患者,宜首先明确肾功能不全的原因,针对原因进行治疗。合并脱水、感染、肾毒性药物所致的,补充容量,抗感染,停用可疑药物。合并药物所致急性间质性肾炎的,除停用可疑药物外,可用激素治疗。合并恶性高血压的,积极控制血压。对于临床表现明显血尿、蛋白尿、肾功能急剧恶化,病理表现为明显的肾小球系膜细胞增生、毛细血管袢坏死、细胞或纤维细胞新月体形成、弥漫性间质炎细胞浸润的IgA肾病患者;在没有严重感染、活动性消化道溃疡出血等禁忌证的前提下,可给予甲泼尼龙冲击治疗,即静脉滴注甲泼尼龙0.5~1.0g/d,连续3日。随后给予常规剂量的肾上腺皮质激素和其他免疫抑制剂治疗。同时根据血压和肾功能的改变,给予降压治疗和抗血小板聚集、抗凝、促纤溶治疗。
6.终末期IgA肾病的治疗 对于肾脏已缩小、绝大多数肾小球已球性硬化、血肌酐>442μmol/L的IgA肾病患者,给予慢性肾衰竭一体化治疗,目的是延缓肾功能的恶化、防止并发症、提高患者生活质量、做好肾脏替代治疗前的准备。重点是低蛋白饮食以减轻肾脏的负担,同时给予足够的热卡和适当的必需氨基酸;适当饮水以保持足够的尿量;尽可能将血压控制在130/80mmHg以内;补充铁剂、叶酸、维生素B12和**以纠正贫血;适当补充碳酸氢钠治疗代谢性酸中毒;适当补充碳酸钙和活性维生素D3以纠正钙磷代谢紊乱,防止继发性甲状旁腺功能亢进。
由于IgA肾病的临床表现和病理改变复杂多样,因此治疗的策略也应该是综合的、个体化的,需要联合不同的治疗方法并随病情的政变适当进行调整。
 

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